居民健康案核查表.docVIP

核查表 居民健康档案真实性核查表 1.被考核的样本机构共随机抽查5名已经建立居民健康档案的人员。获得样本点已建立居民健康档案电子档案登记信息，从中抽取居民，核查真实性。2.被访谈者核实姓名后，依据底册填写档案编号，按照核查表要求进行访谈，并如实记录根据档案记录和核查表访谈记录进行比对，核查档案真实性，填写完整核查表。根据核查情况，在各题的选择项上打“√”，将各题回答结果的选项序号填在“回答”栏中。 问卷 序号 回答 1 基础资料 1.1 档案编号： — 1.2 姓名： — 1.3 性别 ①男 ②女 1.4 联系方式： 1.5 居住地：县（市、区）乡镇（社区）街道（居委会/村） 1.6 联系结果 ①联系上，接受访谈（不失访，继续问卷） ②联系上，不接受访谈（失访，结束问卷） ③未联系上（失访，结束问卷） ④未联系上，电话错号/不存在（失访，结束问卷） 2 居民健康档案真实性 2.1 回答问题者与核查对象的关系： ①本人 ②家属 2.2 您在建档时，基层医疗卫生机构为您做了体检或者有医生到家里为您体检过吗？ ①体检过 ②没有体检（跳转到3.4） ③记不清（失访，结束问卷） 2.3 个人基本信息、健康体检表与健康档案记录不符的内容（可多选，其中3项及以上不符，则判断不真实，跳转到3.4）： ①出生日期 ②文化程度 ③既往史 ④身高 ⑤血压 ⑥体重 3 核查结果 3.1 与健康档案记录的核对情况： ①相符（跳转到3.3） ②存在不相符的情况 3.2 与健康档案记录不符的内容（可多选，其中 1项不符，则判断不真实） ①未体检，有体检记录 ②未查体（血压、心、肺），有查体记录 3.3 访谈基础情况 ①不失访 ②失访 ③失访，电话错号/电话不存在 3.4 真实性核查 ①真实 ②不真实 考核人（签字）： 考核时间： 年 月 日 编号：项核 核查表二 居民健康档案规范性核查表 1.根据档案记录，核查其档案填写是否符合 2011年国家规范要求。 2.根据核查情况，在各题的选择项上打“√”，将各题回答结果的选项序号填在“回答”栏中。 问卷 序号 回答 1 基础资料 1.1 档案编号： — 1.2 姓名： — 1.3 性别 ①男 ②女 1.4 联系方式： 2 居民健康档案规范性核查 2.1 居民“个人基本信息表”填写空项、漏项或错项的有：（可多选，空项、漏项或错项在 2项及以上为不合格） ①性别 ②出生日期 ③联系电话 ④电话错号或不存在（视为空项） ⑤血型 ⑥药物过敏史 ⑦既往史 ⑧家族史 ⑨残疾情况 2.2 重点人群居民“健康体检表”填写空项、漏项或错项的有：（可多选，空项、漏项或错项在 3项及以上为不合格） ①体检日期 ②症状 ③一般状况 ④生活方式 ⑤脏器功能 ⑥查体（心、肺） ⑦现存主要健康问题 ⑧主要用药情况（无健康问题，可空项） ⑨健康评价 ⑩健康指导 ⑾危险因素控制（无明确危险因素，可空项） 2.3 是否合格 ①合格 ②不合格 考核人（签字）： 考核时间： 年 月 日 核查表 居民健康档案复核升级规范性核查表 1.被考核的样本机构共随机抽查5名已经复核升级的重点人群的健康档案。（时间截至考核当天） 2.被访谈者核实姓名后，按照核查表要求进行访谈，并如实记录根据档案记录和核查表访谈记录进行比对，核查档案真实性，填写完整核查表。根据核查情况，在各题的选择项上打“√”，将各题回答结果的选项序号填在“回答”栏中。 序号 回答 1 基础资料 1.1 档案编号： — 1.2 姓名： 性别 ①男 ②女 联系方式： — 1.3 联系结果①联系上，接受访谈（不失访，继续问卷） ②联系上，不接受访谈（失访，结束问卷） ③未联系上（失访，结束问卷） ④未联系上，电话错号/不存在（失访，结束