诊疗所开设届.docVIP

診療所開設届 年　　月　　日　　 　　　いわき市長　様 住所　　　　　　　　　　　 届出者　氏名　　　　　　　　印　　 電話番号　　　　　　　　　 　注意　□のある欄は、該当する箇所にレ印を付けてください。 名称 開設の場所 電話番号　　　　　　　　　　 診療科目 開設年月日 　　　　　　　　年　　　月　　　日 他の医療機関の開設及び勤務状況 現に病院若しくは診療所を開設若しくは管理し、又は病院若しくは診療所に勤務しているとき 名称 所在地 電話番号　　　　　　　　　　 本施設と同時に２以上の病院又は診療所を開設しようとするとき 名称 所在地 電話番号　　　　　　　　　　 管　　 理　　 者 住所 電話番号　　　　　　　　　　 氏名 現に管理している他の病院、診療所又は助産所 名称 所在地 電話番号　　　　　　　　　　  医師又は歯科医師 氏名 担当診療科目 診療日 診療時間 （勤務時間） 免　　　　　許 登録年月日 番号 　年 月 日 第　　　号 　年 月 日 第　　　号 　年 月 日 第　　　号 薬剤師又は助産師 職種 氏名 勤務日 勤務時間 免　　　　　許 登録年月日 番号 　年 月 日 第　　　号 　年 月 日 第　　　号 　年 月 日 第　　　号 その他の従業者 看護師 人 准看護師 人 栄養士 人 診療放射線技師 人 診療エックス線技師 人 臨床検査技師 人 衛生検査技師 人 理学療法士 人 作業療法士 人 歯科技工士 人 歯科衛生士 人 臨床工学技士 人 看護補助者 人 調理員 人 事務員 人 その他 人 合　　　　　　　　計 人 従業者定員 医師 人 歯科医師 人 薬剤師 人 看護師 人 准看護師 人 助産師 人 栄養士 人 診療放射線技師 人 診療エックス線技師 人 臨床検査技師 人 衛生検査技師 人 理学療法士 人 作業療法士 人 歯科技工士 人 歯科衛生士 人 臨床工学技士 人 看護補助者 人 調理員 人 事務員 人 その他 人 合計 人 建物の構造概要等 構　　　　　　　　　　　　造 面　　積　（㎡） 　　　　　造　　　　　　階建 　　　　　造　　　　　　階建 建築面積 ㎡ 延べ建築面積 ㎡ 敷地面積 ㎡ 建物の一部を使用する場合 　　　　　　造　　　　階建ての建物中　　　　　　階　　　室　　　面積　　　　　　　㎡  病室の構造概要等 建物別 階別 病室番号 病床数 （床） 床面積 （㎡） １人当たりの床面積 （㎡） 天井高 （ｍ） 病室数及び病床数 病室数 病床数 一般病床 療養病床 病室数 病床数 病室数 病床数 室 床 室 床 廊下の幅 建物別 階別 片側廊下 （ｍ） 中廊下 （ｍ） 建物別 階別 片側廊下 （ｍ） 中廊下 （ｍ） 階　段　数　及　び　構　造 建物別 階段数 （　 階から　 階まで） 通　　　常　　　階　　　段 避難階段数 エレベーター数 幅 （ｍ） 踊り場 （ｍ） け上げ （㎝） 路面 （㎝） 手すりの有無 □有 □無 □有 □無 □有 □無 診　察　室 室　　　　　　名 室　　面　　積　（㎡） 処置室兼用部分（㎡） 処　置　室 室　　　　　　　　　　　名 室　　面　　積　　（㎡） 歯科治療室 室　　　　　　　　　　　名 室　　面　　積　　（㎡）  歯科技工室 室面積（㎡） 構　　造　　設　　備 防　じ　ん　設　備 臨床検査施設 名　　　称 室　面　積（㎡） 設　　　　備　　　　等 調　剤　所 室面積 （㎡） 採光の状況 換気の状況 冷暗所の有無 給水箇所 （箇所） 備付天びん （台） □有 □無 感量　10㎎ 500㎎ 手術室等 室名 面積 （㎡） 構　　　　造　　　　設　　　　備 手術台 （台） 床 壁 天井 照明 暖房 滅菌手洗い設備 防ばく設備 手術室 準備室 分べん室等 分べん室 室面積 ㎡ 構造設備 室面積 ㎡ 構造設備 新生児入浴施設 室面積 ㎡ 構造設備 消毒施設 室面積（㎡） 構