临床医生看电子病历.docVIP

随着计算机技术和通信技术的飞速发展，人类正面临着一场信息产业的革命。医疗信息处理也应进行相应的改革，跟上时代脚步。 我从95年起逐渐接触到所谓的电子病历。我所在的科室是肿瘤科，主要对肿瘤患者进行化疗，病人和工作的重复性较大。出于减少工作量的目的，开始将病历从手写改为计算机录入，当时用的是WPS中文系统。为了提高工作效率，我还将体格检查、主任查房、各种肿瘤的基本治疗方案及各种常用操作都做成相应的模板，应用时进行复制和必要的修改。这样大大地节省了时间，也使许多文字书写规范化，逐渐得到了大家的认同。在我的带动下肿瘤科的大多数病历都用计算机录入，总数已达1000余例次。在医院计算机室开展正式的电子病历工作后，我荣幸地作为一名临床医生参加了此项工作。 随着国家金卫工程军字1号的开展，真正的电子病历在我院现已初具规模。而现在的电子病历的范畴也越来越大，包括医生工作站、护士工作站、费用结算等。 在医生工作站上，可以实现给病人开医嘱、写病历、开各种化验单、查看化验结果、开各种检查预约单、看到文字甚至图像的检查结果、学习病历、药品信息查询、进行病历检索等功能。并且在运用这些功能时还有许多方便之处：如可将有些常用的几条甚至十几条医嘱做成一个套餐医嘱，应用时选择即可；可将典型的病例做成病历模板，其他病历在模板的基础上修改；可将有些常用的操作记录（如经典的手术记录、胸穿腹穿等）做成模板，应用时调出后稍做修改即可。在查看化验结果时可自动将多组数据生成图表。这些功能既方便了医生，又使病历、医嘱及检查等书写更规范，减少差错。 在护士工作站，直接接收医生工作站的医嘱,并自动分为临时医嘱和长期医嘱分别处理；处理医嘱时可自动进行药物、处置和用品的计价；可以处理入院的新病人、预处理出院病人和查看候床病人等。 我应用医生工作站后，明显地感到工作效率提高了：书写病历时，一些典型的症状、检查和治疗等可以通过块复制来减少转抄的繁琐。如果出现笔误，修改后重新打印即可。运用套餐医嘱可以一次性下达几条甚至十几条医嘱，同时也规范了医嘱，减少了差错。与临检科室联机后可以直接查看化验检查的结果，加快确诊的速度，缩短了平均住院日。通过以上方法辅助提高了医疗质量。 以上功能在解放军总医院的医生护士工作站中已能运行，下面我想从一个临床医生的角度，对医生工作站的功能提一些改善或补充的想法： 1．处方：开处方也是医生的日常工作之一，现在的药品种类繁多，对于新医生或进修医生，各种药品的规范化名称及正确剂量不容易掌握，再加上医院药品还分为自费药、公费药、贵重药等，更是给医生带来很大的不便，处方书写经常容易出错。在医生工作站中如果能加上处方的功能，包括正确完整的药名、浓度及剂型、常用的剂量等等，再把所有药品按自费药、公费药、贵重药分类，用时也象下医嘱的那样按拼音字头输入选择后，统一打印出处方，那将会给临床医生带来极大的方便，也可减少差错。如果能和护士工作站及药局联系起来，也同时减少了护士的工作量。另外在门诊，开处方更是医生的常事，如果有此项功能，再加上类似的套餐处方，那将更会受到医生欢迎。 2．建立护理信息系统：这不仅可以使护理信息规范化，减轻护士繁杂的手工抄录工作，还提高了临床护理工作的质量。本系统由病房护士根据患者临床症状，确定出护理诊断和具体护理措施，生成相应的护理计划表及护理病历，供临床实施。本系统共享病房信息系统中的资源，如患者的各种一般情况等，均可直接由该数据库中提取，转录到相应的护理信息库中使用。本系统还可根据临床确定出护理诊断，由护理信息库自动形成适合于该护理诊断需求的各种具体护理措施，还可指出该护理诊断产生的各种原因，同时打印出对该患者的具体护理计划表及护理病历。本系统的运行，可制定出对一级护理，二级护理，危重病的临床护理实施计划表，形成护理病历文件。这些文件是护士对病人进行护理的依据，同时也为医护人员及时了解和分析病人的治疗、护理情况带来方便，也有利于总结和积累治疗、护理经验，是提高临床治疗和护理质量的重要措施。本系统还能建立标准格式的护理计划表及护理病历，层次清楚，符合常规要求，不仅减轻了护理工作中信息处理的劳动强度，还提高了临床护理的质量。它不仅是一个可供临床应用的咨询决策系统，而且也是对低年资护士进行教学培养的有力工具。 3．加强药品器材管理信息系统：随着医药工业的飞速发展，在抗菌素、抗肿瘤药、心脑血管等领域的新药层出不穷。此系统应能向临床医生及时地提供各种药物的商品名、化学名、临床适应征、副反应、与其他药物的配伍禁忌、剂量和用法等信息，这将会给临床带来极大的方便。（这些信息将由各医药公司提供详细资料，或向临床医生收集）。同时此系统还应有面向药房的服务功能：提供各种药物的厂家、价格、有效贮存期、库存量、毒麻放药品等信息，对药品的采购、贮存等环