工伤保险业务交流汇报材料.doc

工伤保险股业务交流材料 尊敬的各位领导、同志们大家好。首先，我向大家介绍一下我们工伤保险股的主要工作。根据分工的不同，工伤保险业务主要分为保险的申报缴纳、职工工伤（亡）认定及伤残等级评定、工伤待遇赔付三个环节，分别由稽核申报股、人劳局工资股、工伤保险股负责。企业依法参加工伤保险后，最为关心的就是企业出现工伤职工后，能否及时的得到赔付，就如同商品销售的售后环节，在很大程度上决定着参保企业对工伤保险工作的满意度。而我们工伤保险股的工作就是依照《工伤保险条例》为工伤职工落实工伤保险待遇，用我们的服务让企业积极参保，让工伤职工的权益得到维护。我县现有工伤参保企业164家，参保职工51168人，是参保人数最多的险种。 下面我就我负责的具体业务向领导做简单汇报。 工伤保险待遇就是职工因工发生暂时或永久人身健康或生命损失的一种补救和补偿。其作用是使伤残病者的医疗、生活有保障，使工亡者的遗属的基本生活得到保障。工伤保险待遇按照内容可分为三大类：一是医疗救治和康复期间的待遇；二是一次性经济补偿待遇；三是生活保障的长期待遇。我今天要说的是工伤职工医疗救治和康复期间的待遇支付工作。 工伤职工治疗期结束后，可到我股申请报销医疗待遇。参保单位申请报销时，需填写《工伤（亡）职工医疗（康复）费用报销申报表》并提供以下资料： 1、工伤（亡）职工居民身份证或户口簿原件及复印件； 2、《工伤认定书》原件及复印件； 3、工伤（亡）职工的医疗费用票据及收费清单，各种检查报告单及收费清单，医疗病历，出院时的诊断证明等； 4、在非工伤保险定点医疗机构就医的，需提供经办机构签批的《已定（拟定）工伤职工在非工伤定点医疗机构抢救治疗情况报告表》； 5、工伤职工转诊转院的，需提供经办机构签批的《已定（拟定）工伤职工转诊转院治疗申请表》； 6、因交通事故发生工伤的，需提供交警队等部门出据的《事故责任认定书》。 我们在对工伤职工治疗期间的用药情况进行审核时，主要依据《工伤保险药品目录》用药在《药品目录》以内且无限制的全部报销，有限制的用药，根据实际情况确定是否给予报销，在《药品目录》以外用药的不予报销。由于市局没有制订下发《工伤保险诊疗目录》，所以我们在审核中依照市局要求，只要是用于工伤部位的检查治疗，全部给予报销。住院床位费不能超过每天30元的标准，超出部分不予报销。另外根据市局的规定，医疗费申报金额在10000元以下的，由我股审核，医疗费在10000元以上（含10000元）的先由我股审核，再由市社保局工伤处审批。 下面举例说明一下我们是如何对药费进行审核的。 工伤参保职工甲某因工头部受伤，10天后治疗结束。其所在单位工伤保险专管员带齐所需材料到我股报销待遇。甲某治疗期间费用共计10000元，经审核，发现甲某使用了《药品目录》中未列入的甲芬那酸、限制使用的高乌甲素以及非治疗工伤药品金嗓子喉宝，共计1200元。甲某还对腿部做了X光检查，费用150元。甲某所住病房的标准为每天50元，10天共超标200元。以上所列费用，都是工伤保险基金不予负担的，不能报销，所以甲某实际报销医疗费是8450元（10000元-1200元-150元-20元×10天=8450元）。 依据《唐山市工伤保险经办业务管理规程》，说一下必须到社保局工伤股进行审批才可进行的诊疗项目，主要是大型诊疗项目、旧伤复发二次住院以及康复治疗、在非工伤定点医疗机构救治和转诊转院、配置更换辅助器具四种。我下面就以上四种诊疗项目的办理流程分别做具体说明。 1、大型诊疗项目 工伤职工在治疗期间，根据伤情需做300元以上大型检查（如核磁共振）以及1000元以上一次性植入性特殊耗材(如钛板)的使用，要由主治医生提出意见，填写《工伤职工特殊治疗项目申请表》，并经工伤股审批后方可进行，急危重症的工伤职工可行进行治疗，但必须在2日内补办审批手续，否则所发生费用不予报销。 2、旧伤复发二次住院以及康复治疗 工伤职工伤情治愈后，因旧伤复发和二次住院治疗的（主要是取钛板等内固定物），由用人单位填写《工伤职工旧伤复发治疗申请表》和《工伤职工二次住院申请表》，需康复治疗的，填写《工伤职工康复医疗申请表》，由就诊的医疗机构提出诊断意见，到工伤股签批，经同意后才可进行进行治疗，未经批准的诊疗费用不予报销。 3、在非工伤定点医疗机构救治和转诊转院 工伤职工原则上应在本属地工伤保险定点医疗机构治疗，情况紧急的可就近抢救，待伤情稳定后及时转往工伤保险定点医疗机构，但用人单位应及时报告情况，并在职工受伤3日内向我股报送《已定（拟定）工伤职工在非工伤医疗服务机构抢救治疗情况报告表》。如果没有及时报告，发生的医疗费用不予报销。工伤职工需要转院治疗的，由用人单位填写《已定（拟定）工伤职工转诊转院治疗申请表》，工伤职工的主治医生提出转诊转院理由，填写病