专科护理单产后乳房胀痛护理单产后尿潴留护理单深静脉血栓观察.PPT

产科专业护士核心能力与专科文书有机结合 彭刚艺 黄美凌 产科的工作特点 产科护士核心能力培训 三个规范的出台： 2007 《临床护理技术规范》→规范化培训教材 2008 《产科专业核心能力建设指南》→层级培训，层级管理 2008 《临床护理文书规范》→提供指引，质量控制 广东省产科专业护士核心能力及训练模块 ——助产、产科护理专业研究小组 本方案制定依据 1.《中华人民共和国母婴保健法》 2.《中华人民共和国母婴保健法实施办法》 3.《广东省母婴保健管理条件》 4.《广东省母婴保健技术服务项目审批管理办法》 5.《广东省助产技术服务基本条件》 6.《广东省出生医学证明管理办法》 7.《促使母乳喂养成功的十点措施》 总体思路 以省厅提供的专业护士核心能力训练模块为框架 专业护士职级随着护士专业成熟度和岗位能力从初级到高级增长 为确保专业性工作完成及其质量所必须具有的知识和技能，在确定专科之前，进行通科轮训及妇产科专科轮训 专业护士职级的增长，是从熟悉专科理论知识、技能到分析和解决本专科护理问题的专科护理水平不断提高的过程 核心能力评价实施细则 在进行专业护士培训前，须进行核心能力的评估。核心能力的评估不拘泥于产科护士现有的职称、学历甚至工作年限。 N1级产科护士需要经历妇、产科门诊和分娩室； N2级需要经历产前区和爱婴区等区域的工作，但轮科先后可以根据工作需要改变顺序。 各职级核心能力不同，考核分值比例而有所侧重。 核心能力评价实施细则 产科护士核心能力培训 产科专业护士核心能力 产科护士核心能力培训 产科各级护士职责要求 产科各级护士职责要求 产科各级护士职责要求 产科各级护士职责要求 见习、实习、进修、试用期护士：所有的护理记录均应由本医疗机构 具有独立执业能力的注册护士修审并签名。 《临床护理文书规范》原则 由责任护士书写一般护理记录单 由高级责任护士或组长对危重症专科护理单进行病情评估与书写，对下级护士进行书写指导 病情记录客观，写我所做 《临床护理文书规范》的原则 体现“实时性” 书写方式要体现和适应分层级管理、连续性排班和责任制的全人护理模式。 明确权限和职责，谁执行，谁签字，谁负责。 产科病历书写分级要求---初级责任护士 评估与书写正常与一般高危待产患者产科首次护理记录单 观察与书写孕产妇生命体征，患者病情变化（待产记录） 书写所做的治疗与护理措施（实时记录，写我所做） 产科病历书写分级要求---初级责任护士 填写用药观察表（硫酸镁、宫缩抑制剂） 在高级责任护士指导下填写专科护理记录单（胰岛素注射、深静脉血栓观察） 在高级责任护士指导下对出院患者进行宣教与书写 产科病历书写分级要求---高级责任护士 出现危急值处理后进一步评估与观察记录 填写专科护理记录单 审核责任护士书写的专科护理记录单与出院记录 填写护理会诊单 产科病历书写分级要求---高级责任护士 评估与书写高危妊娠患者产科首次护理记录单 实施高风险、高技术前的告知、操作、观察与记录（肛门指检、子痫的处理、产后大出血的处理） 产科护理记录单的书写方法 护理记录单（产后） 护理记录单（新生儿科） 专科护理单 产后乳房胀痛护理单 产后尿潴留护理单 深静脉血栓观察护理单 胰岛素注射护理单 产科护理记录单的书写方法 护理记录单（产后） 护理记录单（新生儿科） 专科护理单 产后乳房胀痛护理单 产后尿潴留护理单 深静脉血栓观察护理单 胰岛素注射护理单 一、护理记录单（产后） 适用范围：分娩后住院产褥康复期的产妇 内容包括：楣栏、日期、时间、生命体征、 出入液体量、产后专科内容、特 殊情况记录等。 书写说明：评估项目、护理措施。 护理记录单（产后）书写说明（举例） 护理记录单（产后） 产科护理记录单的书写方法 护理记录单（产后） 护理记录单（新生儿科） 专科护理单 产后乳房胀痛护理单 产后尿潴留护理单 深静脉血栓观察护理单 胰岛素注射护理单 二、护理记录单（爱婴区） 适用范围：爱婴区收治的所有新生儿 内容包括：楣栏、日期、时间、生命体征、 出入液体量、新生儿专科护理内 容、特殊情况等 书写说明：评估项目、护理措施。 产科护理记录单的书写方法 护理记录单（产后） 护理记录单（新生儿科） 专科护理单 产后乳房胀痛护理单 产后尿潴留护理单 深静脉血栓观察护理单 胰岛素注射护理单 产后乳房胀痛护理单 目标：评估产后乳房