山东工程勘察土工试验室资格认证申报表.DOCVIP

附件2： 山东省工程勘察土工试验室 资格认证申报表 申报单位：_____________________________ 填报日期：_____________________________ 试验室基本情况 试验室 名 称 试验室 地 址 勘察资质及等级 勘察资质证书号 原试验室 资质等级 原试验室 证书号 拟申请试验室资质等级 试验室联系人 姓名 固定电话 手机 邮箱 备注 试验室行政技术负责人 姓名 年龄 职务 职称 专业 手机 注：1、试验室名称应准确填写，土工试验室资质印章将以此为准； 2、勘察资质及等级需要填写工程勘察所有资质内容； 3、联系方式须准确填写。 技术骨干概况 序号 姓名 年龄 身份证号 所学 专业 职称及 专业 从事土工试验工作工龄 上岗证编号 备注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 三、试验装备概况 序号 技术装备名称 型号规格 数量 使用年限 检定报告编号 备注 三、试验装备概况（续表） 序号 技术装备名称 型号规格 数量 主要性能 使用年限 备注 四、土工试验业绩 序号 工程名称 工程规模 土、水试样数量 工作始末时间 质量评定结果 备注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 注：土工试验业绩主要填写近两年工作业绩。 五、认证结论 省直主管部门审查意见 地市建设行政主管部门或 盖章 年 月 日 审 查 意 见 省级建设行政主管部门 盖章 年 月 日 备 注