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KKA様式-32 中　間　検　査　申　請　書 （第一面） 　特定工程に係る工事を終えましたので、建築基準法第７条の３第２項又は第７条の４第１項（これらの規程を同法第８７条の２又は第８８条第１項において準用する場合を含む。）の規定により、検査を申請します。 この申請書及び添付図書に記載の事項は、事実に相違ありません。 株式会社確認検査愛知 代表取締役　山田貞二　様 平成　　年　　月　　日 　 申請者　氏名　　　　　　　　　　　　印 第四面に記載の事項は、事実に相違ありません。 工事監理者　氏名　　　　　　　　　　　　印 【検査を申請する建築物等】 　　　□建築物　　　　　　　　　　□建築設備（昇降機） 　　　□建築設備（昇降機以外）　　□工作物（昇降機） 　　　□工作物（法第88条第１項） ※受付欄 ※検査の特例欄 ※検査欄 ※決済欄 ※検査済証欄 平成　　 年　　 月 　　日 確愛Ｈ　　第　　　　 号?建中 確認検査員 ※手数料欄 ※引受番号　第　　　　　　号 （注意） ①申請者又は工事監理者の氏名の記載を自署で行う場合においては、押印を省略することができます。 ②数字は算用数字を用いてください。 ③※印のある欄は記入しないでください。 ※中間検査結果報告欄 　検査年月日　　：平成　　年　　月　　日 　 検査に関する特記事項 検査結果　：　合格　?　不合格　　　　　　確認検査員　： （注意）検査に関する特記事項の記載は裏面も使用できます。 （第二面） 　建築主、設置者又は築造主等の概要 【1.建築主、設置者又は築造主】 【?.氏名の?????】 【?.氏名】 【?.郵便番号】 【?.住所】 【?.電話番号】 【2.代理者】 【?.資格】　　　　　（　　　）建築士　　　（　　　　　　）登録第　　　　　号 【?.氏名】 【?.建築士事務所名】（　　　）建築士事務所（　　　　）知事登録第　　　　　号 【?.郵便番号】 【?.所在地】 【?.電話番号】 【3.設計者】 （代表となる設計者） 【?.資格】　　　　　（　　　）建築士　　　（　　　　　　）登録第　　　　　号 【?.氏名】 【?.建築士事務所名】（　　　）建築士事務所（　　　　）知事登録第　　　　　号 【?.郵便番号】 【?.所在地】 【?.電話番号】 【?.作成した設計図書】 （その他の設計者） 【?.資格】　　　　　（　　　）建築士　　　（　　　　　　）登録第　　　　　号 【?.氏名】 【?.建築士事務所名】（　　　）建築士事務所（　　　　）知事登録第　　　　　号 【?.郵便番号】 【?.所在地】 【?.電話番号】 【?.作成した設計図書】 【?.資格】　　　　　（　　　）建築士　　　（　　　　　　）登録第　　　　　号 【?.氏名】 【?.建築士事務所名】（　　　）建築士事務所（　　　　）知事登録第　　　　　号 【?.郵便番号】 【?.所在地】 【?.電話番号】 【?.作成した設計図書】 【?.資格】　　　　　（　　　）建築士　　　（　　　　　　）登録第　　　　　号 【?.氏名】 【?.建築士事務所名】（　　　）建築士事務所（　　　　）知事登録第　　　　　号 【?.郵便番号】 【?.所在地】 【?.電話番号】 【?.作成した設計図書】 【4.工事監理者】 （代表となる工事監理者） 【?.資格】　　　　　（　　　）建築士　　　（　　　　　　）登録第　　　　　号 【?.氏名】 【?.建築士事務所名】（　　　）建築士事務所（　　　　）知事登録第　　　　　号 【?.郵便番号】 【?.所在地】 【?.電話番号】 【?.工事と照合した設計図書】 （その他の工事監理者） 【?.資格】　　　　　（　　　）建築士　　　（　　　　　　）登録第　　　　　号 【?.氏名】 【?.建築士事務所名】（　　　）建築士事務所（　　　　）知事登録第　　　　　号 【?.郵便番号】 【?.所在地】 【?.電話番号】 【?.工事と照合した設計図書】 【?.資格】　　　　　（　　　）建築士　　　（　　　　　　）登録第　　　　　号 【?.氏名】 【?.建築士事務所名】（　　　）建築士事務所（　　　　）知事登録第　　　　　号 【?.郵便番号】 【?.所在地】 【?.電話番号】 【?.工事と照合した設計図書】 【?.資格】　　　　　（　　　）建築