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* * 汇报病史 总结体检结果 床边护理体检 提出护理诊断 提出护理措施 分析总结 患者7床杨换连，女性，46岁，因右侧腰腹部疼痛1天于2012年10月15日8:40步行入院。入院时测得： T36.6度，R:20次/分,P:80次/分,BP:123/80mmhg.神清，急性痛苦面容。无糖尿病、冠心病病史；无药物、食物过敏史。腹部彩超示：右肾多发结石，右肾重度积水。入院医嘱予以完善相关检查如血常规、肝肾功能、凝血四项、输血四项、心电图、CT等检查。在完善各项术前检查准备后，于2012年10月16日9:00在连硬外麻下行右MPCNL术，术毕于11:00安返病房.妥善固定右肾造瘘管、导尿管，引流均通畅。医嘱根据病情于10月22日拔除右肾造瘘管，10月24日停留置导尿。现医嘱予以一级护理、流质饮食、静脉输液行抗炎、护胃、补液等对症支持治疗。今日患者生命体征平稳，四测均正常，无特殊不适。 入院诊断: 1.右肾多发结石 2.右肾重度积水 1.腹部彩超示:右肾多发结石、右肾重度积水。 2.CT成套：双肾、输尿管、膀胱、肝胆。 3.心电图：正常。 4.血常规结果：均正常。 5.血生化化验结果：均正常。 1.抗炎：阿莫西林钠克拉维酸钾、左氧氟沙星 2.护胃：奥美拉唑 3.利尿：呋塞米 4.护肝脏：甘露聚糖肽、甲硫氨酸维B1 5.纠酸补液：碳酸氢钠、门冬氨酸钾镁 疼痛：与手术创伤，留置引流管有关。 1. 1.保持病室安静舒适,避免不良刺激. 2.认真倾听病人主诉,观察疼痛性质、部位、持续时间、有何特征和伴随症状。 3.必要时遵医嘱给予解痉镇痛药，并观察止痛效果。 4.绞痛时间长时,遵医嘱静脉补液,保持水、电解质平衡。 5.指导家属给予适度关怀并分散患者对疼痛的注意力，树立患者战胜疼痛的信心。 6.疼痛缓解时,嘱病人多饮水(每天不少于2500ml).以利于血尿排出和预防感染。 7.嘱病人适当休息，避免大幅度运动。 经过以上措施，患者已度过了术后疼痛期，现患者诉疼痛消失，自觉舒适。 2. 有手术切口、尿路感染的可能。 1.术后观察伤口有无渗血及漏尿情况，发现异常，及时报告医生。 2.观察引流液及尿液的色、量变化。 3.鼓励病人多饮水,每天不少于2500ml，均匀饮用，增加利尿，起到冲洗尿路的作用。 4.保持切口敷料干燥，若有浸湿，及时更换。 5.定期更换引流管，严格执行无菌操作原则。 6.保持引流管通畅，防止引流管受压、扭曲或赌塞。每天及时倾倒尿液，防止逆行感染。 7.遵医嘱选择抗生素，必要时取局部分泌物作细菌培养。并观察用药后的反应。 以上护理措施均已实施，患者目前切口愈合良好。 3.自理缺陷：与医疗限制有关。 1.备好常用物品及传呼器，放于病人易拿到的地方。 2.做好病人的口腔、会阴等生活护理。 3.协助病人洗漱、更衣、床上擦浴，满足日常生活所需。 4.病情允许时指导和帮助病人逐渐恢复力所能及的生活自理能力。 以上护理措施均已实施。 4. 有皮肤完整性受损的危险。 1.评估、观察皮肤情况，每2小时督促患者翻身。按摩受压骨突部位。 2.给患者及家属讲解皮肤损伤处护理要点：1.保持局部皮肤清洁、干燥，避免持续受压。2.出现渗液、疼痛时，及时通知护士。 3.衣裤保持柔软、平整、清洁、无碎屑。 4.知道病人及家属正确使用便器和减压用品。 患者现皮肤情况均正常 5.潜在并发症——术后大出血。 1.认真落实预防性措施： a.遵医嘱加强抗炎及支持疗法。 b.严密观察监测生命特征和各种引流量与引流液性质，直至拔管为止。 c.必要时行肾盂持续冲洗，有出血发生时，冲洗液应先放冰箱内制冷备用。 d.严格无菌操作。 e.鼓励病人多饮水，以加强利尿。 2.术后48小时内大出血，多与术中止血不够完善，应严密观察引流液血色深浅、进行性出血者，积极做好再次手术止血准备。 3.告诉患者术后7-14天出血多与肠线吸收或脱落、腹压突增有关。嘱患者预防感冒和便秘。 4.严密观察引流管是否通畅及引流液颜色、性状和量。 患者无术后大出血现象发生。 6. 知识缺乏：术前准备要点及术后护理要点知识 1.耐心给病人及家属做好阶段性有关知识宣教。 2.需要病人具体配合的护理过程，应当场示范，使其真正了解意义和掌握操作方法。 以上护理措施已落实，患者及家属已掌握。 结石的主要成分及发病原因 含钙结石是泌尿系结石中最常见的结石类型。约占全部泌尿系结石的70%-80%。，按结石化学成分可分为含钙结石、感染结石、尿酸结石、胱氨酸结石四类。 发病原因： （1）、全身性因素 ①新陈代谢紊乱 　　 ②饮食与营养 　　 ③长期卧床 　　 ④生活环境 　　 ⑤精神、性别、遗传因素 （2）、泌尿系统的局部因素