房颤患者卒中的2级预防.pptVIP

房颤患者卒中的二级预防 栓塞性卒中后的预防任重道远 洛桑急性卒中注册研究 Cerebrovasc Dis 2011;32:246–253 370名缺血性卒中或TIA患者进行床旁长程心律监测，其中 192名既往进行过 HOLTER检查.有 44名原来未诊断房颤的患者（其中13名最初心电图未见房颤）得以诊断 住院到发现房颤的中位数时间为43小时 有文献报道HOLTER对房颤的诊断价值较常规心电图仅稍高 Eur J Neurol. 2011 Sep 6 E-pub 房颤患者的全程治疗 Eur Heart J. 2010 Oct;31(19):2369-429. 房颤患者临床处理的5个目标 预防血栓栓塞 合理治疗并发的心血管疾病 控制心率 纠正心率紊乱 缓解症状 1，2 可以减少卒中和心力衰竭等严重不良预后 3 有助于改善症状和心血管预后 4，5 改善症状，有可能减少房颤并发症 血栓栓塞事件的风险评估 非瓣膜性房颤的卒中危险因素可用CHA2DS2-VASc来表示，包括充血性心力衰竭(C)、高血压(H)、高龄≥75 岁(A，2分)、糖尿病(D)、卒中(S，2分)-血管疾病(V，心肌梗死/复杂主动脉弓斑块/周围血管病)、年龄65~74岁(A)和性别(S) 该缩略语延伸了传统的CHADS2评分系统，用以对是否需要抗凝进行决策 不再强调使用低、中、重的风险分类，因为这样的人为分类的预测价值较低 鼓励采取更详细的卒中风险评估，根据有无卒中危险因素来决定抗栓药物的使用 房颤患者栓塞风险评价量表 主要危险因素（原来采用“高危”因素）包括既往卒中或TIA或血栓栓塞事件，以及高龄（ ≥75 岁）。伴有瓣膜病变的患者也属于此类 临床有意义的非主要危险因素（原来采用“中危”），包括心衰（左室射血分数≤40%）、高血压或糖尿病 其他临床有意义的非主要危险因素（原来采用“低危”），包括女性、65-74岁以及血管疾病（心肌梗死、复杂的主动脉斑块和PAD） 同时有两个或多个“临床有意义的非主要危险因素”将使卒中的风险提高到需要抗凝的水平 ESC 2010推荐：评分与抗栓药物 CHADS2卒中风险分层系统只是卒中风险评价的开始，尤其是适于初级保健医生和非专科医生 CHADS2评分≥2的患者，除非有禁忌症，均建议长期给予口服抗凝药物，如维生素K拮抗剂，使INR达到2.0-3.0 在CHADS2评分为0-1分的患者，或者需要更加详细评估的患者，建议采用包括血栓栓塞其他危险因素的量表。该系统为CHA2DS2-VASc 比如一个65岁的女性，不伴其他危险因素（即CHA2DS2-VASc评分=1分），要考虑阿司匹林而非口服抗凝药物治疗 卒中后抗栓治疗的时机 因为心律失常可以无症状，所以急性卒中可以是房颤患者的首发症状 心源性卒中后最初2周有较高的卒中复发风险 但是，在卒中急性期抗凝可能导致颅内出血或梗死的出血转化 在开始抗凝治疗前要处理好血压，并进行CT或MRI检查以除外出血 无出血的情况下，2周后开始抗凝治疗 在表现为TIA的房颤患者，只要无脑梗死或脑出血的证据，应该马上开始抗凝治疗 重视无症状性卒中 房颤所致的卒中主要为栓塞性，所以发现无症状性脑栓塞提示患者有血栓栓塞的高危风险 与窦性心律患者相比，房颤患者CT或MRI发现无症状性病灶的几率增高 TCD检查也发现有活动性栓塞来源的患者或既往有卒中的患者有较高的卒中风险 出血风险 采用EuroHeart Survey中3978名患者的资料制定了一个简单的出血风险量表——HAS-BLED (高血压[H]、肝/肾功能异常[A]、卒中[S]、出血病史或倾向[B]、INR变异大labile INR[L]、年龄65岁[E]和合用药物/酒精[D] drugs/alcohol concomitantly) ≥3分提示出血的高危风险，需要在开始抗栓治疗后就不断定期评价，无论采用维生素K拮抗剂还是阿司匹林 神经科医生在房颤患者卒中二级预防中的作用 发现潜在的房颤以及房颤的潜在病因 评价卒中风险和抗栓药物的出血风险 讨论治疗的获益和不治疗的风险，并对出血并发症的风险、能否长期安全调整抗凝药物剂量进行评价，并结合患者自己的选择 在心内科医生的指导和帮助下，与心内科医生一起处理心脏疾病