年度微生物送检pdca项目汇报.ppt

应用PDCA循环提高微生物送检率 医院感染管理科 背 景 治疗用药送检率≥30% 限制级送检率≥50% 特殊使用级送检率≥80% 2011年、2012年连续两年的抗菌药物专项治理先后提出了对治疗性使用 抗菌药物使用前微生物送检率的指标要求： 等级医院评审也会考核送检率 背 景 1、符合国家相关法规要求：《抗菌药物临床应用指导原则》2004 、卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》（卫办医政发〔2011〕56 号） 、卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知（卫办医政发〔2012〕32号）； 2、有助于研究感染性疾病的病原体特征； 3、为临床疾病诊断提供依据； 4、指导临床合理使用抗生素； 5、服务于细菌耐药监测工作，有助于控制细菌耐药； 6、服务于医院感染监测工作； 7、增加收入，优化临床收入结构，降低药品比例。 送检工作的意义： 背 景 1、无菌液体（离心后）细菌涂片染色细菌检查。 2、合格标本细菌培养。 3、肺炎链球菌尿抗原。 4、军团菌抗原/抗体检查。 5、真菌涂片及培养。 6、血清真菌G实验或GM实验。 7、降钙素原检测（PCT）。 8、特殊病原体（如支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、病毒等）抗原抗体检测。 治疗用药微生物送检率= 同期治疗性使用抗菌药物送检人数 监测期间治疗性使用抗菌药物总人数 X 100% 限制级微生物送检率= 同期使用限制级抗菌药物送检人数 监测期间使用限制级抗菌药物总人数 X 100% 特殊使用级微生物送检率= 同期使用特殊使用级抗菌药物送检人数 监测期间使用特殊使用级抗菌药物总人数 X 100% 计算项目 微生物送检率 送检率计算公式 背 景 我院当时治疗性使用抗菌药物微生物送检工作开展情况： 2011年 2012年初 院感科开始负责收集、统计全院微生物送检数据 没有信息软件支持，人工统计，准确性不高 临床送检工作没有监管和指导部门 临床科室主任、医生送检意识差 未纳入质量考核指标，各科室没有标准明细 未开展送检监测工作，未做系统监测和数据统计 没有明确主要监管部门，相关部门在这部分工作职责不明 明确问题（Plan） 问题：送检工作部分指标不达标，部分科室送检率低 2012年全院微生物送检情况统计 80.82 79.17 79.69 75.00 特殊使用级送检率% 41.40 35.33 41.62 51.03 限制级送检率% 34.75 40.26 39.87 31.52 治疗用药总送检率% 4季度 3季度 2季度 1季度 时间 项目 数据来源：微机室 已达标 未达标 达标线 现状 明确问题（Plan） 科室 项目 妇科 耳鼻喉科 普外科 肝胆科 骨科 肿瘤科 胸外科 神经外科 眼科 泌尿科 产科 治疗用药总送检率% 11.54 17.83 20.29 22.71 43.33 70 10.92 53.85 34.62 7.14 7.14 限制级送检率% 17.46 29.03 20.93 25.79 55.56 79.41 13.85 83.33 0 9.09 20 特殊使用级送检率% / 0 100 83.33 / 33.33 0 / / / / 科室 项目 儿科 感染科 中医科 神经内科 呼吸科 心内科 消化科 重症科 肾内科 新生儿室 康复科 治疗用药总送检率% 31.4 47.71 54.81 46.38 66.17 46.32 40.57 78.23 65.09 59.46 6.67 限制级送检率% 39.08 53.61 57.81 55 65.97 63.64 60.53 77.88 65.91 70.59 14.29 特殊使用级送检率% 100 75 / 100 92.31 / 100 93.75 100 / / 达标项目 全达标科室 50 80 30 现状 原因分析（Plan） 微生物送检率低——鱼骨图 医生送检意识差 科室负责人不重视 标本采集不规范 检验水平不高， 可信度低 主管部门 监管力度薄弱 缺乏奖惩措施 留取标本配合度差 药敏谱与实际 药品差距大 对送检项目不熟悉 与临床沟通不足 检验设备不足 缺乏指标考核 担心费用 缺乏相关知识 主管部门 检验部门 临床科室 患者 送检率低！ 2014年 院感科、相关科室 院感科、相关科室 院感科 院感科、临床科室 院感科、相关科室 院感科、相关科室 院感科 院感科 院感科 院感科 参与者 检讨与改进 标准化 效果确认 实施与检讨 对策拟定 解析 目标设定 现状把握 计划拟定 主题选定 3月 2月 1月