由临床病例看急性腹痛的诊断和处理课件.pptVIP

Understand the generation and presentation of types of abdominal pain Develop critical elements of the history and physical for AP Apply knowledge of utility of testing to diagnostic approach Apply management principles to patient care in the ED * * * * * * * * * * * * * * Understand the generation and presentation of types of abdominal pain Develop critical elements of the history and physical for AP Apply knowledge of utility of testing to diagnostic approach Apply management principles to patient care in the ED * * 高危人群1 老年患者 对疼痛敏感性低，反应差 容易发生心脏、血管相关的疾病 基础疾病较多 ，与腹痛相影响、相互混淆 妊娠期患者 与妊娠有关：胎盘早剥、子宫破裂、先兆子痫毒血症，HELLP综合征等 与妊娠无关：症状及体征可能会因为妊娠期的原因而发生变化 高危人群2 免疫力低下的患者（包括艾滋病患者） 小肠结肠炎，伴有大量腹泻及明显脱水 可因巨细胞病毒引起的大肠穿孔 可因Kaposis 肉瘤、淋巴瘤或非典型分枝杆菌病引起的肠梗阻 可因巨细胞病毒或隐孢子虫引起的胆道疾患 某些抗病毒药可产生致命性胰腺炎 病例1 男性，72岁，突发上腹痛1天 入院前晚餐进食较多并少量饮酒，后出现上腹饱胀不适，闷堵感，至夜间3点突感上腹痛，心慌，呕吐2次，无腹泻，无肛门停止排便排气，无发热。次晨来我院急诊，门诊查血象，肝胆胰超声及腹部平片正常，胃镜检查示慢性浅表性胃炎。但胃镜后腹痛加重难忍，向左肩背部放射，行走加重，头晕、大汗 既往有胆囊炎，高血压病史 体检：腹软，上腹轻压痛，余无阳性体征 辅助检查 肝肾功能、电解质、血糖、淀粉酶正常 尿常规、尿淀粉酶：正常 全胸片及腹部立位平片 未见异常 诊断思路 定性：腹痛轻重反复，腹部轻压痛，血象正常--内科疾病 定位：中上腹，常规胃镜、腹部B超正常—腹外疾病？ 结合老年患者，有高血压基础病，在排除常见消化系统急腹症的基础上，需排除心血管系统疾病 心肌酶谱 CK800 U/L，AST210U/L，CKMB96U/L 心电图 Ⅱ、Ⅲ、avF导联ST段升高，呈单向曲线，房早 诊断：急性下壁心肌梗死 诊断时应注意的原则 关注高危人群，认真识别高危病人的不典型表现 关注高危疾病，首先警惕、排除危重型急腹症 高危疾病 急性心肌梗死 急性重症胰腺炎 急性梗阻性化脓性胆管炎 脏器破裂/穿孔/出血 腹部血管病变所致腹痛（包括腹主动脉瘤、主动脉夹层和肠系膜缺血） 病例2 男性，69岁，突发中上腹疼痛5小时 患者5小时前无明显诱因下突发胸部及上腹剧痛 ，疼痛持续性，向腰背部放射伴有恶心、呕吐，全身大汗及排糊样大便，呕吐为胆汁样胃内容物，急送我院以急性胰腺炎收住消化内科。病程中无明显胸闷、心悸，无发热 既往：高血压病史5年 体检：痛苦貌，BP 140/106mmHg，P 90次/分，腹软，中上腹饱满有压痛，无肌紧张，无反跳痛，未扪及包块，Murphy征(-)，肝脾肋下未及，腹水征(-)，肝浊音界存在，肠鸣音稍弱 辅助检查 血常规： WBC 10.5×109/L,N% 78.1% 血清淀粉酶、心肌酶谱 、电解质、血糖正常 血BUN 15umol/L,Cr189umol/L 腹部立位平片 肠管明显扩张，未见气液平 心电图 左室高电压，T波变化 诊断思路 定性：腹痛剧烈，但腹部轻压痛，腹膜炎征象不明显，血象轻度增高--内科？外科？ 定位：中上腹—胃肠道？胰腺？肠系膜？腹部血管？ 定因：起病急骤，腹痛剧烈、持续，腹部体征不严重，“症征不符”—腹部血管性疾病？ 结合老年患者，有高血压基础病，在排除急性胰腺炎、急性心肌梗塞等的基础上，需排除腹部血管疾病 CTA 诊断：降主动脉夹层动脉瘤 诊断时应注意的原则 关注高危人群，认真识别高危病人的不典型表现 关注高危疾病，首先警惕、排除危重型急腹症 采用“排除法”，多考虑常见病，再分析其他少见急腹症 尽可能“一元论”,用一种疾病解释所有出现的症状和体征 女性，51岁 阵发性腹绞痛、呕吐、腹泻血水样便半天 糖尿病史 5年 查体：