癌痛三阶梯治疗药物选择和其不良反应处理精要.pptVIP

癌痛三阶梯治疗药物选择及其不良反应处理 我国癌痛发生及治疗情况 中国肿瘤登记地区2010年数据，全国新发病例数已高达300多万例 发病率为235.23/10万，死亡率更是达到148.81/10万 各期癌症患者中伴有不同程度疼痛的占51.0%～61.6% 轻度疼痛30%，中度疼痛40%，重度疼痛30% 41%癌症病人的疼痛能够得到有效的缓解，晚期癌症疼痛病人仅有25%能得到有效缓解。 癌痛从生理、心理、社会和精神等多个方面影响患者的生活质量 WHO提出的“2000年在全世界范围内使癌症患者不痛苦” 癌症止痛在我国具有更为重要的意义 ！ 第二阶梯用药（中度疼痛）：可待因 甲基吗啡。直接抑制延髓的咳嗽中枢，止咳作用迅速而强大，作用强度是吗啡的1/4。也有镇痛作用，约为吗啡的1/12～1/7，但强于一般解热镇痛药。 镇静、呼吸抑制、便秘、耐受性及成瘾性等作用均较吗啡轻。 可用于中等度疼痛。 成人口服、皮下常用量一次15-30mg，一日30-90mg。 一次口服超过60mg时，可出现兴奋、烦躁不安、瞳孔缩小、呼吸抑制、低血压、心率过缓。小儿过量可致惊厥，用纳洛酮对抗。亦可见恶心、呕吐、便秘及眩晕。 第二阶梯用药（中度疼痛）：曲马多 非阿片类中枢性镇痛药，与阿片受体有很弱的亲和力 通过抑制神经元突触对去甲肾上腺素的再摄取，并增加神经元外5-羟色胺浓度，影响痛觉传递而产生镇痛作用 作用强度为吗啡的1/10～1/8，无呼吸抑制作用，依赖性小 口服、注射吸收均好，镇痛功效相同；口服10～20分钟起效，25～35分钟达峰值，作用维持4～8h；在肝脏代谢，24h内80%以原形和代谢物从尿中排出 成人口服，每次量不超过100mg，24小时不超过400mg，连续用药不超过48小时，累计用量不超过800mg。静脉、皮下、肌内注射，每次50～100mg，1日不超过400mg。 吗啡的局限性 生物利用度低：27%，代谢产物具有活性 吗啡-6-葡萄糖醛酸的止痛作用是吗啡的45～800倍 在高剂量的吗啡治疗情况下，吗啡-3-葡萄糖醛酸可以引起痛觉过敏/异常性疼痛和肌痉挛等副反应 不良反应 常见：瞳孔缩小如针尖、视力模糊或复视；便秘；排尿困难；体位性低血压；嗜睡、头痛、恶心、呕吐等 少见：呼吸抑制、幻觉、耳鸣、惊厥、抑郁、皮疹、支气管痉挛和喉头水肿 禁忌证 脑外伤颅内高压、慢性阻塞性肺疾患、支气管哮喘、肺源性心脏病、甲状腺功能减退、皮质功能不全、前列腺肥大、排尿困难、肝功能减退 禁用与妊娠期和哺乳期妇女、新生儿和婴儿 药物相互作用 与氮芥、环磷酰胺合用，增加氮芥、环磷酰胺的毒性 与二甲双胍合用，增加乳酸性酸中毒的危险性 与M胆碱受体阻断剂（尤其是阿托品）合用，便秘加重，增加麻痹性肠梗阻和尿潴留的危险性 与西咪替丁合用出现呼吸暂停、精神错乱和肌肉抽搐 与纳洛酮、烯丙吗啡合用拮抗吗啡的作用 多瑞吉?镇痛作用机制 作用于位于延髓的感觉神经元上的阿片受体（?受体），与?受体结合，抑制P物质释放，阻断疼痛信息传导，从而控制疼痛 芬太尼与?受体的亲和力是吗啡的100倍 癌痛药物治疗中需要注意的几个问题 癌痛患者：大脑皮层的优势兴奋灶是对止痛的强烈要求，而非为享受“欣快感”，疼痛是成瘾的“天然拮抗剂” 在慢性癌痛治疗中，采用阿片类药物口服控、缓释片剂、贴剂或其他无创性给药可避免瞬间血液浓度高峰的形成；采用按时给药的方法，可显著降低成瘾的风险 国外报导：精神依赖性发生率0.03～0.06％ 孙燕教授：40余年临床工作，经历到的成瘾患者仅4例，且不是使用缓释制剂者；1990年开展WHO癌症镇痛后，未见依赖发生 阿片未耐受者起始剂量为吗啡5～15/2～5mg或其他等效药物 阿片耐受者起始剂量按每日总量的110～120% 要兼顾年龄、肝肾功能、体能状态、既往治疗的反应等因素 调整阿片类止痛药用量的要点 调整剂量至理想止痛（24-72h内）3-3原则，ATC和PRN同时调整 NSAIDs 限量（扑热息痛2g/d），可待因限量 1.5mg/kg 理想止痛时，改用缓释剂或控释剂，备用即释剂 疼痛 4 及副反应严重时减量 剂量增加幅度 疼痛程度 ≥7，剂量增加50%～100% 疼痛程度5～6，剂量增加25%～50% 疼痛程度 ≤ 4，剂量增加25% 长期用量恒定，如突然显著变化，重新评估病情 高危病人初始量低，滴定增幅小 阿片类止痛药停药问题 吗啡30～60mg/d，一般不需减量停药 长期大剂量用药，突然停药可能出现戒断综合征 建议：第一、两天内减量25%～50%，继后每天减量25%，直至日用量减至30～60mg时停药 疼痛3～4， 或有戒断症状，应缓减量 缓控释剂半衰期长（多瑞吉13～22h)，停药后需观察 灼痛或麻木样神经病理性疼痛 辅助性药物选用三环类抗抑郁药 阿米替林