企业名称-上海市食品药品监督管理局.docVIP

附表2-连 受理编号： 连锁新增门店 药品经营质量管理规范认证申请书 申请单位： （公章） 填报日期： 年 月 日 受理日期： 年 月 日 上海市食品药品监督管理局制 填报说明 1、认证申请书应使用原件，内容应准确、完整，不得涂改和复印。 2、报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写的执业药师或专业技术职称（学历）情况，应附执业药师注册证明或专业技术职称（学历）证书的复印件。 3、认证申请书及其他申报资料，应使用A4型纸张打印，标明目录及页码并装订成册。 连锁企业总部基本情况  企业名称 电话 注册地址 邮编 营业执照住所地址 经济性质 经营范围 GSP证书情况(新组建除外) 证书编号 证书到期日期 配送情况 □自配 □委托 配送仓库地址 委托配送单位名称 法定代表人 职务 执业药师或技术职称 企业负责人 职务 执业药师或技术职称 企业质量负责人 职务 执业药师或技术职称 质量管理部门 负责人 职务 执业药师或技术职称 联系人 电话 传 真 企业所属门店总数 其中本次 申报门店数 一年内有无违规经营或经销假劣药品问题 问题的说明 违规经营或经销假劣药品 企 业 新 增 门 店 实 施 G S P 基 本 情 况