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李英杰老师医案解读之三 衡水中医院　曹清慧 李英杰老师治疗眩晕验案 痰浊中阻：二陈汤案 脾胃气虚 痰饮内停：补中益气汤合二陈汤案 肝郁脾虚：逍遥散、加味逍遥散、四逆散案 肝火上炎 ：龙胆泻肝汤 案 肝肾阴虚　肝阳上亢：天麻钩藤饮案 痰浊中阻：二陈汤案 张某 女 28岁 2008年10月20日初诊 主诉：头晕恶心20天。 患者缘于20天前无明显诱因出现头晕，头重如蒙，恶心，每天晨起后加重，自服养血清脑颗粒无效，自发病以来，伴纳差，食欲欠佳，心绪不宁，夜寐欠安，现行经第二天。体格检查：P70次/分P110/80mmHg 体形偏胖，余无异常。舌淡红苔黄腻脉弦滑。 中医诊断：眩晕 　痰浊中阻。 《丹溪心法 头眩》曰：“无痰不做眩”。患者素体偏胖，胖人多湿，湿郁中阻，则清阳不升，浊阴不降，上蒙清窍而眩晕，头重如蒙。浊阴不降，气机不利，胃气上扰故恶心，痰郁化火故舌苔黄腻。 治以燥湿化痰，宁心安神，兼清郁热。 方剂：二陈汤加味。处方： 清半夏10g，陈皮10g，茯苓10g，栀子10g，菊花10g，蒲公英10g，当归10g，生地10g，益母草15g，酸枣仁20g，夜交藤15g，焦三仙各10g，内金10g，甘草10g，5剂，水煎服，日一剂。 二诊(2008年11月7日)：服药后头晕减轻，晨起偶有恶心，自觉气短无力，颈项部沉闷不舒，舌尖红苔薄白边有齿痕。脉弦细。10月20日方去益母草，蒲公英，生地。加黄芪15g，太子参15g，茯苓10g，生姜15g，葛根10g，7剂。 脾胃气虚 痰饮内停：补中益气汤合二陈汤案 夏某 女 27岁 2008年12月19日初诊 主诉：头晕1个月。 患者1个月前因劳累出现眩晕、恶心，伴呕吐，吐出胃内容物，休息后好转。此后间断发作眩晕、呕吐，伴肢倦乏力，寐差。刻下证：眩晕、恶心欲吐，肢倦乏力，寐差。面色萎黄，舌淡红，苔薄黄，脉沉细。理化检查头颅CT示：未见异常。 中医诊断：眩晕 脾胃气虚 痰饮内停。 《灵枢·海论》篇说：“脑为髓之海，髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒”。患者脾胃素虚，劳累后脾虚益甚，失其升清降浊之功，使清阳不升，髓海不足，发为眩晕。脾虚失其健运之职则痰饮内生，停滞中焦，升降失常，清阳不升则头晕，浊阴上逆则恶心呕吐；气虚血少，心神失养，可见面色萎黄，肢倦乏力，寐差，舌淡红，苔薄黄，脉沉细均为脾气虚弱之象。治以补中益气，燥湿化痰。 方药：补中益气汤合二陈汤加减。处方： 柴胡10g，陈皮10g，党参15g，黄芪15g，炒白术15g，升麻10g，当归10g，生姜10g，茯苓15g，法半夏10g，大枣10g，钩藤10g，菊花10g，酸枣仁 20g，夜交藤15g，石菖蒲10g，远志10g，甘草10g，7剂。 二诊（2008年12月26日）：头晕、恶心减轻，睡眠好转。面色萎黄，舌淡红，苔薄黄，脉沉细。12月19日方加炒栀子10g,7剂。 三诊（2009年1月5日）：头晕恶心基本缓解，倦怠乏力明显减轻，仍面色萎黄，舌淡红，苔薄黄，脉沉细。12月26日方继服7剂。 按：眩晕之病因病机，历代医籍论述颇多，《素问·至真要大论》曰：“诸风掉眩，皆属于肝”。《灵枢·海论》篇说：“髓海不足，则脑转耳鸣“。《素问玄机原病式·五运主病》认为本病的发生是由于风火，曰：“风火者属阳，多为兼化，阳主乎动，两动相搏，则为之旋转”。朱丹溪力倡“无痰不作眩”。张景岳主张：“无虚不作眩”。 本例以脾虚为本，痰饮内停为标。方中黄芪为君，补中益气；党参、白术、茯苓、大枣补气健脾为臣药，增强黄芪补中益气之力；生姜温胃和中；陈皮理气和胃；当归养血和营；柴胡、升麻升举下陷之清阳；二陈汤燥湿化痰；钩藤、菊花清泻肝火；菖蒲、远志、酸枣仁、夜交藤宁心安神。 诸药合用，脾胃之气得补，清阳得升，肝火得清，心神得宁，故7剂药后，眩晕减轻。二诊加炒栀子清利三焦热邪，并能引热从小便而出。 肝郁脾虚：加味逍遥散案 徐某　女　36岁　　2009年1月20日初诊 主诉：头晕2天。 患者平素劳累紧张，有时心境不佳。2天前因生气出现头晕，经休息亦无明显好转。在当地测血压142/95mmHg。近来入睡难，易醒。刻下症：头晕，知饥而不能多食，食后胃脘痞塞胀满，大便偏干。月经提前1周。入睡难，晨易早醒。舌暗有瘀斑苔薄黄脉弦细，两关弦。 既往史：平素血压BP100-120/60-80mmHg，饮食不慎后胃脘不适。 体格检查：T36.5℃　BP143/93mmHg 　双肾区无叩击痛，下肢无水肿。实验室检查：尿常规：未见异常；双肾B超：未见异常。 中医诊断：眩晕　肝郁脾虚； 西医诊断：植物神经功能紊乱。 林佩琴云：“肝木性升散，不受遏郁，郁则经气逆，……且相火附木，木郁则化火，……风依于木，木郁则化风，为眩……； 肝胆火旺，损伤脾胃则脾胃不能运化水谷精微，