硬化性骨髓炎.DOCVIP

骨与关节化脓性感染 第一节 化脓性骨髓炎 化脓性骨髓炎（pyogenic osteomyelitis）并非单纯骨髓组织的炎症，是骨组织（骨膜、骨密质、骨松质与骨髓）的化脓性细菌感染。 根据感染途径分为： 1.血源性骨髓炎； 2.创伤后骨髓炎； 3.外来性骨髓炎（邻近部位软组织感染蔓延） 致病菌——溶血性金黄色葡萄球菌最常见，其次为β溶血性链球菌 好发部位——儿童长骨干骺端 诱因——外伤 病理改变 ①脓肿及骨坏死 炎症控制，建立侧支循环后，再血管化而复活 与周围组织脱离，则形成死骨长期存留 ②骨膜下新骨形成 骨膜未被感染破坏，形成包壳 骨膜被感染破坏，感染性骨缺损及病理性骨折 临床表现 病史 全身中毒症状 局部表现：感染早期，局部剧痛；随后骨内压缓降，疼痛也随着减轻；脓肿穿进皮下时，局部红、肿、热、痛明显 体征：早期压痛不一定严重，脓肿进入骨膜下时，局部明显压痛 诊断 白细胞记数增高；血沉、C反应蛋白升高； 血培养(连续多次)可获致病菌 金标准：局部脓肿分层穿刺(涂片或培养有脓细胞或细菌) X线检查(14天内无异常——松质骨虫蛀样散在骨破坏，骨膜反应、新骨形成 ——分层骨膜增生，游离致密的死骨，围绕骨干形成的骨包壳 ) CT提前发现骨膜下脓肿 核素骨显像(不能定性) MRI检查(发现早期骨内炎性病灶) 诊断 怀疑诊断依据: 急骤高热与毒血症表现; 长骨干骺端剧痛,不愿活动肢体; 患区压痛; 白细胞记数和中性粒细胞增高。 病因诊断依据： 血培养和分层穿刺液培养发现致病菌。 鉴别诊断 急性蜂窝织炎 化脓性关节炎 尤文肉瘤 恶性神经母细胞瘤 骨肉瘤 急性白血病 嗜酸性肉芽肿 治疗原则 全身支持疗法 抗生素应用： 早期大量联合使用广谱抗生素，依据细菌学药敏使用敏感抗生素 局部处理： 引流减压病灶，阻止炎症扩散及死骨形成，防止转变成慢性骨髓炎 肢体制动：利于炎症消散和减轻疼痛，防止病理性骨折和关节挛缩。 单纯抗生素应用 目的 减轻症状、保留假体功能 非消除感染 问题 继发耐药 继发全身感染 药物自身副作用 治疗目的 预防休克、控制感染 早期治愈 防止死骨形成和转为慢性骨髓炎 慢性血源性骨髓炎 病因： 急性骨髓炎未能彻底控制，反复发作演变而成 低毒性细菌感染，发病时即表现为慢性骨髓炎 常见原因： 创伤和手术后 动脉闭锁 糖尿病 蜂窝织炎、深部感染或坏疽常并发足骨骨髓炎 病理特点 死骨和骨死腔 ：成为经久不愈的感染源 纤维瘢痕化 包壳 ：向内与死腔相通，向外与窦道相通 流脓窦道 Cierny-Mader分型 Ⅰ型 骨髓型骨髓炎 Ⅱ型 表浅型骨髓炎 Ⅲ型 局限型骨髓炎，兼有Ⅰ型和Ⅱ型的特点 Ⅳ型 弥漫型骨髓炎，累及整个骨结构 临床表现及诊断 急性骨髓炎病史 脓肿形成（骨膜下、蜂窝织炎、骨髓内脓肿） 骨不愈合、假关节、 畸形 、异物（髓内钉及钢板等内固定材料）外露 肢体形态改变(幼儿：骨骺) 窦道排出死骨可确诊 X线检查 骨膜及密质骨增厚，骨密度增加 死骨及死腔 骨干形态变粗不规则，密度不均 髓腔狭小甚消失 骨干弯曲畸形，骨小梁紊乱，远侧骨萎缩脱钙 病理性骨折 年幼者骨干短缩或发育畸形 治疗 治疗原则 清除死骨，消灭死腔，切除窦道 手术指征 死骨形成 死腔及流脓窦道 手术禁忌证 急性发作期 有大块死骨但包壳形成不充分 手术方法 手术方法： （1）清除病灶 （2）消灭死腔：碟形手术；肌瓣填塞；抗生素骨水泥珠链 （3）伤口闭合 （4）彻底引流 （5）术后患肢制动 （6）术后全身应用抗生素 骨脓肿 概念：低毒力细菌+身体抵抗力+脓肿局限干骺端 好发年龄：儿童、青少年 好发部位：长骨干骺端 临床表现：一般无症状 局部可出现炎症反应 反复发作 放射片 硬化性骨髓炎 概念：是一种由低毒性细菌引起的骨组织感染，并以骨质硬化为特征，又称Garre’s骨髓炎 临床表现 1.好发部位:长骨干 2.一般症状较轻微，可表现久站或行走时隐痛 3. 炎症反应 治疗 手术指征: 局部症状重+经常反复发作 手术方法: 第二节 化脓性关节炎 多见于儿童，好发于髋、膝关节 病因： 致病菌：金黄色葡萄球菌 感染途径：血源性，蔓延性，开放性，医源性 病理： 浆液性渗出期 浆液纤维素性渗出期 脓性渗出期 病理改变 临床表现 全身症状：寒战高热 局部症状：关节炎性反应 体征：关节内积液＋红肿热痛功能障碍 实验室检查： 血常规 关节穿刺或关节镜检查 血培养 放射线片 治 疗 早期足量联合使用抗生素 关节腔内注射抗生素 关节腔持续性灌洗 关节切开引流持续性灌洗 持续性关节被动活动 后期矫形手术 人工关节置换假体感染 定义：假体表面或周围组织的病原菌引起失功能 流行病学 美