癌痛病房创建疼痛病例课件.ppt

癌痛病例分享 浙江省台州医院肿瘤内科 金剑英 Patient Characteristics 患者 ，女，56岁 主 诉：腰背部疼痛伴活动受限3月。 既 往：体健 体格 检查：PS评分2分，神志清楚，精神可。结膜、巩膜无黄染，颈部及左侧腋下可及多发肿大淋巴结，左乳外下象限可及一直径约2*2cm，质硬肿块，固定，无压痛，心肺听诊无殊，肝剑突下3cm，肋下2cm，质硬，无压痛，未触及结节，脾肋下未及，双下肢活动受限，浅感觉、肌力正常，双下肢无浮肿。 实 验 室：血常规，肝功能示ALT123U/L,AST166U/L，肾功能 正常 肿 标：CEA17.4ng/ml,CA199 大于1200U/ml，及 CA125 42.3U/ml,CA153 42.9U/ml Patient Characteristics MR腰椎平扫示部分胸椎、腰椎及骶尾椎椎体及附件、两侧髂骨多发结节状异常信号，首先考虑转移性病变；L4椎体压缩性骨折；附见：肝脏多发转移瘤。 B超示左侧乳腺多发实质性占位；左侧腋窝多发肿大淋巴结。 左乳肿块穿刺活检示浸润性导管癌，免疫组化示ER+（约10%），PR（—），C-erBb-2（++-+++）。 CT上腹部平扫 ：肝脏弥漫结节，结合病史考虑乳腺Ca肝转移；后腹膜淋巴结肿大；胆囊炎，脾脏稍大。 附见：部分胸椎及腰椎多发骨质破坏，考虑骨转移；两侧少量胸腔积液。 Patient Characteristics 诊断： 左乳腺癌（浸润性导管癌 肝、骨、广泛淋巴结转移） 第一步治疗策略：规范评估 疼痛必须常规评估 疼痛必须量化评估 疼痛必须全面评估 疼痛必须动态评估 必须提供社会心理支持 必须提供患者教育材料 评估结果 疼痛强度：静息痛，数字评分法 8-10 分； 疼痛位置：胸腰骶椎多处疼痛； 疼痛性质：钝痛和跳痛——躯体痛； 疼痛原因：机械性变形或化学介质释放所造成的骨内膜或骨膜伤害性刺激感受器的激活； 当前治疗情况：疼痛控制不理想； 社会心理：家属给医生压力； 第二步：患者与家属宣教 疼痛的缓解非常重要，忍受疼痛没有任何医疗益处 疼痛大多可以通过药物很好的控制 告知阿片类药物常见的副作用 告知如何进行疼痛评分 签署阿片类药物应用知情同意书 第三步：规范滴定 迅速进行疼痛控制 确定药物的治疗窗 避免高药物浓度的副作用 确保不同药物及剂型转换的平稳过渡 全程掌握爆发性疼痛的解救量 剂量增至60mgq12h止痛，出现三次爆发痛 爆发痛定义 在持续镇痛治疗持续性疼痛的基础上,出现超过持续(背景)疼 痛的突发性、短时间的剧烈疼痛,也称为突发性痛或发作性疼痛。发作迅速,通常3～5分钟,持续时 间大约30分钟,疼痛程度多为严重或剧烈 爆发痛类型 突发性爆发痛： 此种类型的爆发痛多可预测,并与肌肉骨骼的活动直接有关；也可与内 脏平滑肌的收缩或痉挛有关。 自发性爆发痛没有明显的诱因,疼 痛持续时间也超过30分钟。 镇痛药物剂量不足性爆发痛多发生在持续镇痛下一个时点给药前1～2小 时,在持续疼痛的基础上出现疼痛加剧。 如果爆发痛是因为按时给药终末期药量不足所致,则需要增加全天总量的25％～50％,然后 再进行疼痛的评估和滴定,尤其注意药物的不良反应 如果爆发痛是突发性或自发性疼痛，按（全天总量10%~20%），这名患者给予20mg吗啡片处理爆发痛 第二天剂量为前日总剂量+3次爆发痛的剂量（换算成羟考酮剂量）之和，每次剂量为总和除以2：（120mg+30mg）/2=75mg 疼痛综合治疗 抗肿瘤治疗 紫杉醇周方案化疗 化疗2个疗程后患者肿瘤疗效评价PR 唑来磷每月一次抗骨质破坏治疗 一般情况好转，耐受性增加，给予紫杉醇联合希罗达化疗 疼痛控制，奥施康定逐渐减量，每3-5天减少25%-30%，2个疗程后口服10mgq12h,目前已停药 便秘的预防 预防性措施 预防性用药 刺激性泻剂+大便软化剂（比如番泻叶） 当阿片类药物剂量增加时，同时增加缓泻剂的剂量 增加液体摄入 添加膳食纤维 如果可以，适当锻炼身体 如果便秘持续存在 重新评估便秘的原因和严重程度 检查是否存在粪便嵌塞 考虑增加其他药物，例如氢氧化镁，30-60 mL qd；比沙可啶，2-3片口服qd，或每日1次直肠栓剂；乳果糖，30-60 mL qd；山梨醇 30 mL，每2小时×3，然后prn，聚乙烯乙二醇。 生理盐水或硫酸镁甘油灌肠 考虑通过神经轴索镇痛或神经毁损术来尽可能降低阿片类药物剂量 注意阿片类药物的副作用 过度镇静和呼吸抑制 过度镇静时评估其他可能的原因，如果疼痛能在较低的剂量下得到控制，减少阿片类药物剂量；可考虑减少每次给药剂量，增加给药频率。 呼吸抑制和急性意识障碍：给予纳洛酮，做好重复给药准备（阿