病历书写中的常见错误分析段顺元 ppt课件.ppt

抢 救 记 录 上午9时病人突感心前区剧痛，继则出现心跳停止，即给予人工呼吸，胸外心脏按摩，电击除颤，静脉输液管内注入“心三联”等，抢救30分钟，心脏始终未复跳，而停止抢救，9：35Am死亡。 张XX 改错：抢救记录属病情记录的单独内容 1.病情变化情况 2.抢救时间，措施，用药剂量，途径，效果 3.参加抢救人员的姓名，技术职务等作详细记录 病历书写中的常见错误 定 义 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字，符号，图表，影像切片等资料的总和。 病历的作用 实施诊疗、护理的原始资料； 医疗水平的评估依据； 再次患病的重要参考； 直接、生动的教学资料； 临床科研的重要资料； 医疗事故鉴定的法律依据。 病历书写的基本规定 客观、真实、准确、及时、完整 字迹清晰，语句通顺，标点准确 病例书写中的常见错误 一、入院记录 一般项目中的错误举例： 住院病例 姓名 张爱民 出生地：湖南永州 性别 男 民族：汉 年龄 23岁 职业：工人 住址：湖南省永州市东安县 入院时间：2013.2.2 记录日期：2013.2.2 病史陈述者：患者本人 改错： 1.一般项目11项，缺婚姻状况。 2.职业 “工人”应标出工种，建筑，煤碳等。 3.地址不详 。 主诉的错误举例 1.每到冬季出现上腹部隐痛5年，有时吐酸水，打嗝 2.风心病10年，活动后心悸气促1年，下肢浮肿3月 3.胸闷痛2天，咳嗽咯痰一周 1.语言不精炼，每到冬季属发病情况在现病史中描述。 2.“有时打嗝，吐酸水”属通俗语应改为“嗳气反酸”，“有时出现”的症状。不列入主诉。 3.多项主诉，应按出现的先后排列。 改错：主诉应为最主要的症状，最明显的体征+持续时间 现病史中的常见错误举例 主诉：间歇性上腹隐痛5年，呕血3小时。 现病史：患者于昨天在朋友家聚会时，感上腹隐痛不适，继则恶心呕吐，呕出暗红色血水。 1.主诉与现病史时间描述不一致，应从五年前开始描述。 2.起病时间不具体，急诊应具体到小时甚至分钟。 3.诱因不明确：聚会或聚餐饮酒否。 4.起病情况：虽有暗示急起感上腹隐痛，用词欠准确，渐感或突感。 现病史主要症状特点 患者5年前开始感上腹疼痛，多为隐痛，每次约为半小时，服解痉药能止痛，本次与昨天在朋友家聚会开始感上腹疼痛，呕出暗红色血水约一饭碗，内有食物，即送到当地医院急诊，诊为上消化道大出血，静脉滴注甲氰咪呱和止血敏，未继续出血而做急诊胃镜，诊断为“gastric ulcer”并做“BR”结果Hb为100g/L。患者起病来食欲及睡眠不佳，大小便基本正常。 系统描述不详是最普遍的错误 1.疼痛的部位：右、左上腹，剑突下。 2.性质和程度（隐痛），持续时间（半小时）时间段 10-20分钟，半小时不等。 3.有无放射，放射部位。 4.缓解及加重因素，饮酒，刺激性食物加重，进食缓解。 5.伴随症状：嗳气，反酸，恶心，呕吐。 6.病情描述不连续，时间，转折无交代。 5年前第一次症状出现后病情如何演变，“反复发作” 每到冬春季上述症状反复出现，症状不重而未治疗。 7.伴随症状：出血是否伴头昏，乏力，出冷 汗，反映病情轻重。 8.病情的发展与演变：加重，减轻，止血， 后来继续出血。 诊治经过 9.就诊做过何种检查，结果如何，作出的诊断用“”括出。 10.所用药名，剂量，疗程，效果，药名用“” 括出。 11.症状描述用医学术语，出血量一饭碗应判 断多少毫升，如为血块约多少克。 12.应用中文描写，通用缩语，如Hb，无正式 译名的症状，体征，病名可用外文书写等。 13.一般情况：包括饮食，睡眠，大小便，精神状态，体力，体重等六方面。前三项已基本成习惯，后三种易遗漏。 既往史错误举例 患者以往健康状况尚可，否认传染病史，无外伤及手术史，有过输血和药物过敏史。 改 错： 1.传染病根据病人现患“消化道出血”，应 特别提示“否认”肝炎，结核等。 2.输血史应记录输血时间，次数，血量。 3.药物过敏：药物种类，过敏类型，皮疹，休克。 个人史错误举例 曾到过广州、深圳，无疫水接触史，有烟酒嗜好，无毒物接触史。能胜任本职工作。 1. 疫水接触，应具体如血吸虫，消化道出血有关。 2. 烟酒嗜好，每天饮酒量，吸多少烟，有多少酒龄和烟龄。