癌痛诊治专家共识 ppt课件.ppt

目前国内对于应用缓释药物为背景进行滴定的具体方法尚未统一。张力等[16]和梁军等[17]根据临床经验，结合癌痛患者的特点，分别制订了以盐酸羟考酮缓释片为背景的滴定方案，详细方案见附件2和附件3。临床中，可以根据疼痛的程度、阿片类药物既往的使用情况和疼痛评估的频率等选择适宜的滴定方案。 * 在选择强阿片类药物起始剂量时，应区分阿片类药物未耐受患者和阿片类药物耐受患者；不推荐贴剂用于阿片类药未耐受的患者。关于芬太尼透皮贴剂的使用，2016年V2版NCCN成人癌痛指南[3]指出，应避免芬太尼贴剂使用的部位和周边暴露在热源下，因为温度升高使芬太尼释放加速，会导致剂量过量，出现严重不良反应。另外，芬太尼贴剂不能剪开或刺破。 * 在维持治疗过程中一般使用缓释剂型阿片类药物的短效剂型进行解救治疗，为日剂量的10%-20%。如需减少或停用阿片类药物，则采用逐渐减量法，日剂量每天10%-25%减少，同时严密观察阿片类药物减少所致戒断症状，如无特殊可以继续按阿片类药物日剂量10%-25%减少。随着阿片类药物日剂量的减少，递减的百分比梯度建议减小，递减的频率减慢，以免阿片类药物戒断症状的出现。直到每天剂量相当于30mg口服吗啡的药量，继续服用两天后即可停药。 * 所有的NSAIDs药物的每日最大剂量，大约可换算为5-10mg口服吗啡[18]；复方制剂理论上不能直接转换，需要重新滴定。 含对乙酰氨基酚的复方制剂，如泰勒宁理论上不能直接转换，而是需重新滴定的。临床上也有医生这么换算可以参考，一片泰勒宁含5mg盐酸羟考酮+325mg对乙酰氨基酚，5mg羟考酮=7.5~10mg吗啡，325mg对乙酰氨基酚大概等于3.25mg吗啡，所以一片泰勒宁大约等于10.75~13.25mg吗啡，约等于6~9mg羟考酮。 * 理论上，当使用一种阿片类药物治疗疼痛控制不佳时，同时加用脂溶性、代谢途径、受体激动/拮抗强度和/或受体亲和度等方面不同的另一种阿片类药物可能会获益。但阿片类药物的联用仍缺乏有力的循证医学证据[19]，且两种阿片类药物联用对于患有晚期癌症合并心脏衰竭、肥胖、严重哮喘等疾病的患者，可能会增加不良反应发生的风险[20]。对于居家的癌痛患者，处方两种阿片类药物可能会给他们带来剂量调整困难、不良反应来源难以判断的问题。NCCN癌痛指南[3]指出，在疼痛控制过程中，尽可能使用同一种阿片类药物（无论是短效还是缓释剂型）；欧洲姑息学会（EAPC）阿片类药物癌痛治疗指南[12]中也提及，由于证据不足，阿片类药物联用在指南中不作推荐。 * 便秘是最常见和最棘手的不良反应，如果便秘持续存在，应重新评估便秘的原因和严重程度，排除肠梗阻和高钙血症，并评估其他有可能引起便秘药物（如5-HT3受体拮抗剂）的影响。如果缓泻剂无效，推荐使用甲基纳曲酮 （methylnaltrexone）；其它的二线治疗药物包括鲁比前列酮和纳洛西酮（FDA 批准用于阿片类药物诱发性便秘），以及利那洛肽（FDA 批准用于特发性便秘）。 * 神经病理性疼痛可能是急性诊断和/或干预手段直接损伤神经的结果，慢性神经病理性疼痛是由治疗手段（如化疗）和/或肿瘤本身所致，因此对神经病理性疼痛的认识非常重要，需要采用不同的策略才能使其有效的缓解。非甾体类消炎药包括对乙酰氨基酚对神经病理性疼痛疗效十分有限。弱阿片类药物中曲马多因具有双相镇痛作用，所以具有一定的疗效。强阿片类药物是治疗神经病理性疼痛基本药物。美沙酮，同时作用于μ受体和天门冬氨酸受体，个体差异较大，使用时应十分谨慎。 * 辅助镇痛药物是指能减少阿片类不良反应或者增加阿片类药物的镇痛疗效的药物，常用于辅助治疗神经病理性疼痛、骨痛、内脏痛。辅助用药的种类选择及剂量调整，需要个体化对待。辅助镇痛药物的疗效在4-8天内显现。辅助用药从低剂量起始，一周内观察疗效，如果无效，在不增加不良反应的前提下增加剂量或更换药物[22]。常用的辅助药物包括：抗惊厥类药物（加巴喷丁、普瑞巴林）、抗抑郁类药物、糖皮质激素、双膦酸盐、局部麻醉药等 * 用于神经损伤所致的撕裂痛、放电样疼痛及烧灼痛，常用的药物包括加巴喷丁和普瑞巴林。研究显示在阿片类药物单药或弱阿片类药物/丙咪嗪方案的基础上，联合小剂量加巴喷丁（200mg q12h）能提高对神经性疼痛的控制率[23][24]。普瑞巴林的使用应逐渐增加剂量，注意该药会增加患者的自杀理念和自杀企图。在吗啡的基础上，联合普瑞巴林对神经病理性疼痛的缓解率优于阿米替林或加巴喷丁[25]。最近的随机对照研究显示普瑞巴林单药治疗神经病理性疼痛优于芬太尼[26]。 * 抗抑郁药物包括选择性5羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）、5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取双重抑制剂(SNRIs)以及三环抗抑郁药物（阿米替林）：用于中枢性或外周神经损伤所致的麻木样