等级医院评审章节解读ppt课件.ppt

二级综合医院评审细则;;医院评审卫生部相关文件;2012版标准特点;评审表达方式;PDCA简介;第一章至第六章获得通过条件;各章节的条款分布;条款格式;条款格式;条款特点;谁来评？实行专家负责制、组长负责制;如何评？;第四章 医疗质量安全管理与持续改进;第四章 医疗质量安全管理---二十三节;核 心 条 款（重点）;医疗技术分类 手术分级管理《医疗技术临床应用管理办法》卫医政发〔2009〕18号;第四章 质量安全管理--核心条款;第四章 质量安全管理--核心条款;医院科室的医疗质量管理责任体系;质量管理体系架构图;医院质量管理委员会组织体系;2012年5月31日以后的科室治疗管理重点要增加“非计划手术”，“住院超过30天管理”，科室“临床路径管理”等内容。;;科室使用管理工具质控举例;;;;;;;;;;;;;;;;;;;个案追踪举例; 追踪检查之一：抗菌药物的合理应用：选取应用抗菌药物的病例，询问管床医师相关知识→了解医师有无培训，是否考核合格和授权→有无培训制度及落实情况→有无监管记录。;追踪检查之二：手术病人安全管理：在手术室选取当日手术病例，检查查对制度的落实，手术风险检查者的填写、主刀医师和麻醉师的资格→术前小结和术前病例讨论记录→知情同意和告知情况→手术医师对术中可能出现的意外和并发症的了解及预案→医院有无相应的制度和培训。;追踪检查之三：危急值登记与报告：在运行病例上获取危急值项目→查病区危急值登记报告本→追问值班医师对相关制度的知晓率→检查病历记录中有无相应处理措施→追问报告科室有无相应的记录→差职能部门是否有相应的规定→查职能部门有无监管记录。;追踪检查之四：不良事件登记与上报：从不良事件登记本调取一例病人→调阅该病人的住院病历→核实不良事件的处理情况→询问医护人员相关制度的知晓率→追查职能部门的相关登记与上报记录→查职能部门相关制度→查相关知识培训记录→查职能部门的监管记录。;追踪检查之五，血液净化管理：选取正在进行血液净化治疗的一例病人，询问其就医感受和相关健康教育知识的掌握情??→调阅该病人病历、检查适应症掌握情况及相应记录→调阅该病人血液净化记录→询问医师对病人病情的掌握情况以及相关制度、岗位职责的掌握情况→查看科室培训记录→追查相关制度的落实情况→查看医院职能部门的督查记录。;追踪检查之六，病案管理：从临床科室出院病人登记本随机选调一病例→病案室微机查询系统查询相关信息→调阅该病人的归档病历→检查病历封面填写情况和ICD分类编码情况→ 考核书写医师《病案书写规范》掌握情况→ 询问培训情况→查看培训记录。;追踪检查之七，新技术管理：选取开展的新技术一项：查申报书填写情况（申报人资质）→查科室讨论记录和审批意见→查医院学术委员会讨论审批记录→查职能部门质量追踪和动态管理记录→评价该项技术的先进水平和安全性→调阅该项技术的2份病历，检查适应症掌握情况。;追踪检查之八：核心制度落实情况：选取核心制度一项：评价该制度内容的完整性、规范性、合法性与可行性→查相应培训资料→查考核记录→查临床医护人员掌握情况→抽调相应病历资料，检查落实状况→查职能部门督查资料→查定期分析反馈资料→查再培训资料。;追踪检查之九：住院30天以上病员管理：随机选取现住院30天以上病例1人→检查病历，分析住院时间较长的原因和相关病历记录→询问相关医师对病情的解释以及对相关管理规定的知晓→询问科室主任对病情的解释以及对相关管理规定的知晓→检查科室讨论与管理记录→检查职能部门监管记录。;如何应对个案追踪;等级医院评审标准 第二章、第三章部分内容解读;等级医院评审的宗旨;评审的条款;*;2-1 预约诊疗服务;共四条 ; 需要达到：（A） 1、预约就诊比例逐步提高。有关部门在日常的工作中可以用线性图或柱状图作每个月的预约诊疗统计。 2、对这项工作的分析，持续改进。可以一季度分析一次，部分科室预约分析和改进。 3、对易造成病人拥堵的部门，有时间要求的检查等要有明确的时段预约，如：采血中心、CT、MRI、动态心电图，并要有工作制度和医院对这些科室的考核。;2.1.3 改善门诊服务方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。;2-1-4 建立与上级对口支援及挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务;2-2 门诊流程管理 （共四款）;;;;三、 急诊绿色通道管理;;;;;;2-3-4 急诊的绿色通道;;2-3-4-2 核心条款;六、保障患者合法权益;注意：;医疗告知条款;××手术知情同意书;续页;七、投诉管理;;;三、患者安全部分的理解;十大患者安全目标;（一）、提高医务人员识别患者身份的准确性;;1、实行就诊