督导简讯-上海长宁区社会医疗机构协会.DOCVIP

长宁区社会医疗机构 医疗质量制度督导成绩汇编 (2017年下半年度) 长宁区社会医疗机构协会 2017年12月 前 言 国家卫计委制定颁布的《医疗质量管理办法》自2016年11月1日起施行，今年在区卫计委工作目标要求下，将医疗质量制度督导内容调整为《医疗质量管理办法》中18项医疗质量安全核心制度，具体包括“首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、急危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度、信息安全管理制度”。本次督查的内容为:复查各医疗机构对《医疗质量管理办法》的培训、知晓情况；对18项医疗质量安全核心制度的制定情况及执行情况，专家组根据各机构实际情况分侧重点制订督查内容，将督导结果情况汇总，以“督导成绩汇编”的形式印发至各有关医疗机构及上级主管部门，供参考。 希望各相关医疗机构要继续高度重视制度建设，迅速落实各项整改措施，切实加强日常管理，进一步完善各项制度和执行环节，不断提高医疗服务质量，更好地为广大病员服务。 目 录 医院督导情况汇总…………………………………………… 4 综合门诊部督导情况汇总…………………………………… 44 医疗美容门诊部督导情况汇总……………………………… 48 中医门诊部督导情况汇总…………………………………… 52 口腔门诊部督导情况汇总…………………………………… 54 医院督导情况汇总 一、督查对象 区内22家社会医疗机构，其中 综合性医院7家： 神州、港华、和睦家、新科、天坛普华、长虹、南山； 专科医院14家： 眼科 —— 爱尔、新视界、普瑞； 美容 —— 天大、伊美尔、艺星、美之源、美立方； 女子专科 —— 白玉兰； 男子专科 —— 九龙； 骨科医院 —— 西郊； 老年护理院 —— 永浩、文杰、金之福； 暂时停业1家： 申德。 二、督查内容 1、抽查18项医疗安全核心制度中的10项制度，以了解各社会医疗机构对核心制度的执行情况，具体为：三级查房制度；医生值班和交接班制度；疑难病例讨论制度；会诊制度；医疗查对制度；抗菌药物分级管理制度；手术分级管理制度（病历管理制度）；分级护理制度；危急值报告制度；信息安全管理制度； 2、复查3家社会医疗机构对《医疗质量管理办法》的培训、知晓情况。 三、督查结果 神 州 检查发现问题： 1、三级查房制度：无特殊。 2、抗菌药物分级管理制度：无特殊。 3、医生值班交接班制度：无特殊。 4、病历管理制度：无病案复印制度和流程。 5、疑难病例讨论制度：住院病人较多，但组织疑难病例讨论少。 6、信息安全制度：电脑机房未铺设防静电地板。 7、分级护理制度：护理病情掌握记录有个别漏项；硬件较差。 8、会诊制度：无特殊。 9、查对制度：无特殊。 10、危急值报告制度：医疗管理部门督导未见书面反馈资料。 亮点和优点: 1、核心制度制定清晰； 2、抗菌药物分级管理中有使用综合评价分析； 3、病案室硬件建设明显改进； 4、信息安全管理上半年发现的问题均已整改； 5、会诊制度完整，落实情况较好。 建议和意见： 1、建立病案复印制度和流程； 2、电脑机房安装防静电地板； 3、疑难病例讨论例数要与床位数、床位使用率相匹配； 督导成绩：92.46 排名第8 总体评价：较好 港 华 检查发现问题： 1、三级查房制度：手术患者均未作HIV检查。 2、抗菌药物分级管理制度：抗菌药物分级管理制度部分内容不全，缺特殊类抗菌药物分级内容；住院病人抗菌药物医嘱住院医师越级开具限制类抗菌药物；开具医嘱医生签名由他人代签。 3、医生值班交接班制度：医院晚间值班医生为助理执业医师。 4、手术分级管理制度：完善手术分级管理和手术授权流程。 5、疑难病例讨论制度：讨论记录格式不正确，无讨论结论；讨论内容未在病历中反映。 6、信息安全制度：信息制度内容不全，缺病人信息安全内容、网络权限设置；工作站电脑UBS插口未屏蔽；电脑机房不符合规范要求。 7、会诊制度：未见外出会诊内容；有会诊病史登记，但未见记录。 8、分级护理制度：未见护理分级评估单、导管评估单、压疮评估单；一级护理无24小时出入量小结，体温单上无大便次数，呼吸体温单记录不正确；未见健康宣教评估记录。 9、查对制度：无特殊。 10、危急值报告制度：制度内容不全，缺危急值报告流程图；检验科的危急值标准前后不统一；心电图室和放射科没有建立危急值报告登记本。 亮点和优点： 1、床位不多，但疑难病例讨论意识较强，每月都组织讨论； 2、上半年检查发现的问题部分得到整改。 建议和意见： 1、规范医疗行为； 2、补充抗菌药物分级管理制度；