重症动脉瘤性蛛网膜下腔出血管理专家共识_PPT课件.pptx

重症动脉瘤性蛛网膜下腔出血管理 专家共识（２０１５） 4526713 动脉瘤处理及预防再出血概 述 SaSAH的定义及分级方案 ICP的控制诊 断总 结2 SaSAH的监护管理5 Company Logo 一、概 述颅内动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage aSAH）是严重损伤中枢神经系统并对全身多个器官产生病理影响的急性脑血管疾病。Company Logo 死亡率： 50% 20%-40%：死于第一次出血 4%-20%: 死于再出血 2-12%：死于CVS 0-1%: 死于脑积水Company Logo 二、动脉瘤性蛛网膜下腔出血的临床分级Hunt-Hess 分级ＷＦＮＳ 量表Ⅰ级无症状或有轻度头痛、颈项强Glasgow 15分，无运动功能障碍Ⅱ级中度至重度头痛、颈硬，颅神经麻痹Glasgow 13-14分，无运动功能障碍Ⅲ级轻度局灶性神经障碍，嗜睡或意识错乱Glasgow 13-14分，有运动功能障碍Ⅳ级昏迷，中度至重度偏瘫，去大脑强直早期Glasgow 7-12分，有或无运动功能障碍Ⅴ级深昏迷，去大脑强直，濒死Glasgow 3-6分，有或无运动功能障碍 三、SaSAH的诊断1.临床表现：是突发剧烈电击样头痛（97% ）、呕吐、颈项强直。2.影像学检查：首选头部ＣＴ扫描。这是诊断SaSAH的基本检查，其敏感性近100%。如果病情允许， SaSAH患者均需行病因学诊断。DSA 是诊断颅内动脉瘤的金标准，大约85%的aSAH 患者能通过DSA 发现颅内动脉瘤。 SAH头部CT Fisher分级CT表现Ⅰ级蛛网膜下腔未见血液Ⅱ级纵裂、脑岛池等各扫描层面有薄层血液，厚度＜１ ｍｍ，或血液弥漫分布于蛛网膜下腔Ⅲ级 蛛网膜下腔有局限血凝块，或垂直各层面血块厚度≥１ ｍｍⅣ级 脑内或脑室内有血块，无或有弥漫性蛛网膜下腔出血 共识建议1.自发性SAH确诊首选CT扫描（高质量证据，强推荐）。2.病情允许时，对自发性SAH 均应进行病因学检查，首选DSA或CTA（高质量证据，强推荐）。3.首次造影阴性患者推荐发病后2~4周内再次行DSA 检查（中等质量证据，强推荐）。Company Logo 四、动脉瘤处理及预防再出血动脉瘤的治疗血管内介入栓塞外科开颅夹闭 共识建议（动脉瘤的治疗）1.对技术上同时适合开颅夹闭和血管内介入治疗两种方法的患者，推荐进行血管内介入治疗（高质量证据，强推荐）。2.后循环动脉瘤；高龄（＞ ７０ 岁）、SaSAH（Hunt Hess Ⅳ ～ Ⅴ级）以及处于CVS期患者，应优先考虑介入治疗（高质量证据，强推荐）。3.脑实质内血肿量较大(＞30ml)、严重ICP增高及大脑中动脉瘤患者，优先考虑选择手术夹闭清除血肿，同时根据手术情况，判断是否进行去骨瓣减压手术（中等质量证据，强推荐）。 共识建议（抗纤溶药物治疗）在动脉瘤处理前可以进行早期、短程的抗纤维蛋白溶解药物治疗（诊断后即开始，持续至处理动脉瘤时），不超过发病后72h（低质量证据，弱推荐）。 共识建议（血压控制）1.目前尚不明确能够降低动脉瘤再出血风险的最佳血压水平，动脉瘤处理前可将收缩压控制在１４０ ～ １６０ mmHg（中等质量证据，强推荐）。2.处理动脉瘤后，应参考患者的基础血压，合理调整目标值，避免低血压造成的脑缺血（低质量证据，弱推荐）。 抗癫痫药物 yes or no?美国卒中协会和心脏协会指南（ASA/AHA 2012）推荐：出血后可以立即预防性使用抗癫痫药物，但不推荐长期使用。而欧洲卒中组织（European Stroke Organization ESO 2013）推荐：仅对有癫痫发作的患者使用抗癫痫药物，而不必常规对ａＳＡＨ 患者进行预防性抗癫痫治疗。 共识建议（抗癫痫药物使用）1.SaSAH 后可以预防性使用抗癫痫药物，不推荐急性期后长期使用（低质量证据，弱推荐）。2.对于动脉瘤破裂后出现明确癫痫发作患者，应给予抗癫痫治疗。但若癫痫无复发，应在3~6个月后停用抗癫痫药物（中等质量证据，强推荐）。 共识建议（抗癫痫药物使用）蛛网膜下腔出血后预防使用苯妥英患者未取得良好神经功能和认知结果3.不推荐常规预防性使用苯妥英钠（极低质量证据，弱推荐）。 五、SaSAH的监护管理（1）基础生命体征监护及病情评估。（2）神经系统专科监护。（3）呼吸系统管理。（4）体温管理。（5）镇痛、镇静治疗。（6）血容量、电解质及血糖管理。 五、SaSAH的监护管理抬高床头 安静卧床 基础护理镇静镇痛预防深静脉血栓形成防止便秘留置尿管，监测尿量 体温管理蛛网膜下腔出血10天内出现难治性高热与死亡率增加、功能障碍和认知损伤相关。 体温管理发热在神经外科重症患者较为常见，治疗发热是需要更好管理的临床