重症患者如何合理应用抗真菌药物课件.ppt

肝功能不全时唑类药物选择 伊曲康唑：用于肝硬化患者时，应考虑调整剂量。对转氨酶明显升高、有活动性肝病或出现过药物性肝损伤的患者应慎用伊曲康唑 伏立康唑：在轻度或中度肝功能不全患者中，可在密切监测肝功情况下使用，第一天负荷量不变，之后维持剂量减半。目前尚无应用于严重肝功能障碍患者的研究。 卡泊芬净：在轻度肝功能障碍时不需减量，中度肝功能障碍时需减量至35 m∥d。目前尚无重度肝功能障碍患者的用药研究，若存在重度肝功能障碍应考虑进一步减量或停药。 肾功能障碍时药物选择 氟康唑：80％由原型经肾脏排出，肌酐清除率50 IIll／min时无需调整用药剂量，肌酐清除率50 mL／min时剂量减半。 伊曲康唑：其赋形剂羟丙基一B一环糊精从肾脏代谢，故肌酐清除率30 mL／min时，不推荐静脉给药。口服液的生物利用度较胶囊有所提高，达53％以上，若患者肠道吸收功能尚可时可考虑改为口服用药，空腹服用可提高生物利用度。 伏立康唑：其赋形剂磺丁-B-环糊精钠从肾脏代谢，故肌酐清除率50 ml／min时，不推荐静脉给药。口服制剂生物利用度达95％以上，若患者肠道吸收功能尚可，可考虑改为口服用药。 卡泊芬净：主要在肝脏代谢，肾功能障碍患者无需调整药量。 两性霉素B 应尽量避免合并应用有肝肾毒性的药物。 非甾体类抗炎药、氨基糖苷类抗生素、造影剂、环孢素A、他克莫司等具有明显的肾毒性，与其合用时，可增加肾损害的危险性 尽量避免与可能影响肝功能的药物同时使用，以免增加肝细胞膜的通透性，出现肝脏损害 使用两性霉素B脱氧胆酸盐的过程中，如出现肾脏基础疾病恶化或血肌酐进行性升高、使用糖皮质激素及抗组胺等药物仍出现难以耐受的注射相关副作用、使用药物总量500 mg仍无效时，应考虑换药。  1、Robin L. Trotman,et,al Antibiotic Dosing in Critically Ill Adult Patientsreceiving Continuous Renal Replacement Therapy, Clinical Infectious Diseases 2005; 41:1159–66 CRRT时抗真菌药物剂量的调整 2、How to select an antifungal agent in critically ill patients；Journal of Critical Care (2013) 28, 717–727 重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南 –中华医学会重症医学分会 IFI的诊断一般由危险（宿主）因素、临床特征、微生物学检查、组织病理学四部分组成。组织病理学仍是诊断的“金标准” （一）确诊IFI 1、深部组织感染 2、真菌血症:血液真菌培养阳性，并排除污染 3、导管相关性真菌血症 （二）临床诊断IFI 至少符合1项危险（宿主）因素，具有可能感染部位的1项主要或2项次要临床特征，并同时具备至少1项微生物学检查的阳性结果 （三）拟诊IFI 至少符合1项危险（宿主）因素，具备1项微生物学检查的阳性结果，或者具有可能感染部位的1项主要或2项次要临床特征 总结--个体化方案 指南路径非规则 不同阶段不同机体状态应作方案调整 更多关注免疫代谢内环境 重症患者尤其关注药物相互作用关注脏器功能关注整体 个体化方案以获致尽可能少的毒副作用，尽可能大的疗效 还有医学科学以外…… Fungal Infections in Leukemia Patients: How Do We Prevent and Treat Them? Clinical Infectious Diseases 2010; 50:405–15 * Objective: Aspergillus spores are widespread and are readily inhaled. 重症患者IPA影像学 ICU无恶性肿瘤IPA 患者晕轮征仅17%，而多合并细菌肺炎、肺实变、胸水 COPD合并IPA晕轮征仅6% ICU患者晕轮征可见于念珠菌、毛霉、结核、CMV感染及Wegener’s 肉芽肿、恶性肿瘤 Diagnosing invasive fungal disease in critically ill patients Critical Reviews in Microbiology, 2011; 37(4): 277–312 肺曲霉病诊断 高危因素 临床表现：症状、CT及X-ray 实验室检查： GM、βG、PCR 真菌涂片及培养：BAL、SPECTUM 组织学证据 difficulties in timely diagnosis 缺乏特异性体征与症状，尤其重症患者 临床没有足够重视 组织学检查有创高风险，临床有实施难度 问题 曲霉：定植或感染