重症患者的营养支持课件_2.ppt

重症患者的营养支持  张倩 主要内容 危重患者代谢特点 危重病人营养支持的目的 临床营养状态评价 临床营养支持原则及方式 肠内营养 肠外营养 免疫营养 常见重症患者的营养支持 结论 危重患者代谢特点 严重创伤、烧伤、感染及颅脑损伤等危重病人都处于高分解代谢状态，其基础代谢率增加50-150％。 应激状态下分解代谢明显高于合成代谢，体内蛋白质小消耗，影响组织的修复，伤口愈合及免疫功能，感染难以控制，营养不良与感染形成恶性循环。 当病人的体重急速下降达到35－40％时，病死率可近于100％。 危重患者代谢特点 根据重症状态下激素与代谢变化研究，将其反应分为3个阶段 早期低潮期（24小时内） 流动期（持续较长时间，分解代谢为突出的代谢改变特点） 恢复期 危重患者代谢特点 在病程的初期，危重病人往往合并有水、电解质与酸碱平衡的紊乱，易于产生水钠潴留，并发代谢性酸中毒。 营养支持并不能完全阻止和逆转重症病人严重应激的分解代谢状态和人体组成改变。 病人对于补充的蛋白质的保存能力很差。但合理的营养支持，可减少净蛋白的分解及增加合成，改善潜在和已发生的营养不良状态，防治其并发症。 危重病人营养支持目的 供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能 通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归 危重病人营养支持的时机 1，严重应激初期，机体内亢进的分解代谢并不能为外源性营养所改变，不适当的营养支持可导致更多代谢紊乱。 2，危重病人代谢营养支持的前提是机体组织恢复基本正常的氧合与灌注状态。 3，生命指征（呼吸、循环，内环境）趋于平稳后，依营养评估结果，按病人的营养需要补给能量。 　　 营养不良的分类 蛋白质营养不良 当蛋白质摄入不足或丢失过多,而热卡摄入正常时,病人表现为内脏蛋白含量与免疫功能降低, 主要是血清白蛋白和转铁蛋白、前白蛋白下降,细胞免疫与淋巴细胞计数等免疫指标降低。 人体测量的数值(体重/身高,三头肌皮肤皱折厚度,上臂肌围)正常, 临床上常易忽视。 通过内脏蛋白与免疫功能的测定可以诊断。 蛋白质-能量营养不良 由于蛋白质-能量摄入不足而逐渐消耗肌肉组织与皮下脂肪，表现为体重、三头肌皮肤皱褶厚度与上臂肌围下降，肌肉重量减少、血浆蛋白下降。 常见于恶性肿瘤患者。 混合性营养不良 由于长期营养不良上述两种情况同时存在时,则表现为既有低蛋白血症,又有各项人体测量指标低下,这是一种最为严重的,危及生命的营养不良, 骨骼肌与内脏蛋白质均下降,内源脂肪与蛋白质储备空虚,多器官功能受损, 感染与并发症的发生率均高.这种病人常见于慢性疾病及处于高代谢应激状态的患者. 二、营养评价的方法 体重:与体重指数（BMI） BMI=体重（kg）/身高2（m2） BMI与营养状态 2、机体脂肪储存的测定 肱三头肌皮肤皱褶厚度(TSF) TSF做为机体储存脂肪的一个间接指标，可以反映机体的营养状态。 方法为用一特定的夹子(夹力为10g/mm3)夹住上臂肩峰至尺骨鹰嘴连线中点伸侧的皮肤， 连测3次,取其平均值。正常值男性8.3mm，女性15.3mm。达90%以上为正常，80%-90%为轻度降低，60%-80%为中度降低，60为重度降低。 3、机体蛋白质状态的测定 机体没有作为能源存在的蛋白质，蛋白质的消耗即细胞功能的破坏。 (1)上臂中部周径(MAC)与上臂中部肌肉周径(AMC)测定 MAC测量部位与TSF同. AMC（cm）=MAC（cm）-TSF（cm）×0.34 男性正常值24.8cm，女性21.0cm。 AMC可反映体内蛋白质储存水平，与血清白蛋白含量密切相关。 (2)肌酐身高指数(Creatinine Height Index，CHI) 肌酐是肌酸代谢产物,98%的肌酸存在于肌肉中, 肾功能正常时,尿肌酐排出量与肌肉量直接相关,而与尿量和进食量无关。　 　　CHI= 实测24小时尿肌酐量/身高相应的理想肌酐值 (3)血清白蛋白:正常为35-55g/l。 （4）前白蛋白 又称甲状腺素结合蛋白或维生素A转运蛋白，因其在PH8.6的条件下，电泳速度较白蛋白快而命名为前白蛋白。 它在肝脏合成后释放入血，成为血清蛋白的重要成分之一。其生物半衰期为1.9天，在反映急性蛋白质的缺乏较白蛋白更为敏感。 （5）转铁蛋白(Transferrin) 转铁蛋白在肝脏内合成，其半衰期平均 8.8天，当进行高蛋白营养时，转铁蛋白在血浆中上升浓度很快，是判断治疗效果的良好指标，能精确，可靠