重症患者营养支持课件_1.ppt

重症患者营养支持 核心问题 病人的选择 时机的选择 方式的选择 目标 危重病人的概念 定义：至少一个器官功能衰竭导致严重炎性反应或急性起病需多器官功能支持的病人。 危重病人的分类：外科、内科、创伤、移植、烧伤、SEPSIS. 共同特点：存在严重应激. 危重症患者营养状况的评价 包括两方面：营养评价和代谢评价。 前者主要通过体格检查、人体测量和实验室检查获知，后者则主要通过病史、主诉等获得。 代谢评价包括对人体各脏器功能的检查和分析，及人体对营养干预后产生的代谢反应。营养评价也是对营养支持后临床效果评价的主要指标。 营养评价的内容 1.体重：体重过度降低或增加均可视为营养不良，其评判标准为在6个月内因非主观原因比平时体重降低或增加10%左右，或比过去一个月的体重降低或增加5%，或体重为理想体重的±20%。其中体重增加可能系水潴留所致，而实际瘦组织群量仍减少，其次也可为肥胖所致。肥胖属营养不良的另一类型。 营养评价内容 2.体重指数（BMI）：BMI=体重（kg）/【身高】2。 亚洲人正常值为18.5-23,18.5为偏瘦，23.1-25为超重，25为肥胖。 营养评价内容 3.肌力和握力：颞肌、三角肌、肩胛上和肩胛下肌、二头肌、三头肌和四头肌的大小肌力测试，可早期提示肌肉强度和功能的衰退或变化情况。 营养评价内容 4.三头肌皮褶厚度（TSF）：间接判断体内脂肪储备量。 正常值：男性11.3-13.7mm； 女性14.9-18.1mm。 营养评价内容 5.上臂肌围（AMC）：用于判断全身骨骼肌群量。 AMC（cm）=上臂中点周径（cm）-3.14*TSF（mm)。 6.生物电阻抗测定。 7.双能x线吸收法（DEXA）。 DEXA主要用于骨密度测定、计算脂肪组织和骨骼外的非脂组织。 营养评价内容 8.肌酐身高指数（CHI）:尿肌酐排泄量与体内骨骼肌相关，可用于判断体内骨骼肌分解程度。 CHI（100%）：24h尿肌酐排出量（mg）/相应身高的理想24h尿肌酐（mg）*100% 营养评价内容 9.尿3-甲基组氨酸：测定24小时尿中的3-甲基组氨酸排出量，可了解骨骼肌分解状况。 营养评价内容 10.血清蛋白：不同的血清蛋白质的半衰期各不相同，白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白和纤维连接蛋白的半衰期分别为20天、8天、2天和15-20小时。半衰期短的血清蛋白水平的变化更有助于反映短期内营养状况的变化。 营养评价内容 11.细胞免疫功能：包括总淋巴细胞计数、NK、LAK细胞活性，T细胞亚群比例的变化和迟发性皮肤超敏反应。 营养评价内容 主观症状：包括食欲、有无进食或吞咽困难、味觉和嗅觉的异常及腹胀腹泻等。 营养不良的诊断 高应激状态下的代谢特点 是机体的基本防御改变，不能被外源性营养所纠正。 多种神经内分泌激素或细胞因子参与 特点： 蛋白质分解增加40%-50%，骨骼肌分解甚至可超过100% 明显的负氮平衡，每天丢失氮20-30g 糖异生增加，代谢或利用障碍 脂肪廓清加速 危重病人营养支持目的 供给细胞代谢所需要的能量与营养底物 通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能 不能完全阻止和逆转重症病人严重应激的分解代谢状态和人体组成改变 营养支持原则 维持机体水、电解质平衡为第一需要 NO!——复苏早期、血流动力学尚未稳定或存在严重的代谢性酸中毒阶段 严重器官功能障碍未得到有效控制，营养支持很难有效实施 尽量严格控制血糖水平 考虑的问题 营养支持在疾病的各个阶段都很重要，但侧重点不同。 丢失的组织再生非常缓慢 EN和PN结合使用非常必要 不合理的营养管理会带来 并发症 个体化的营养流程是成功的必要条件 应考虑严格血糖控制 营养支持的时机 推荐意见：重症病人的营养支持应尽早开始（B级） 24-48小时内开始 推荐意见：重症病人的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力（E级） 推荐意见：只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持（B级） 推荐意见：任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养（PN,PN+EN）(C级) 早期肠内营养支持 “进入ICU24-48小时内”，并且血液动力学稳定、无肠内营养禁忌症的情况下开始肠道喂养。 肠道营养的理论基础 食物通过肠道时，有助于改善门静脉系统循环，改进腹腔有关器官，特别是肠道血液灌注与氧供，增进肠蠕动；促进肠道激素与免疫球蛋白的释放；利于肠粘膜细胞的生长，改善肠粘膜的渗透性，维护肠粘膜屏障功能，减少肠道细菌移位。 肠道是MODS发病机理中的关键，有说始动器官。因此肠内营养支持在为机体提供营养基质的同时，还具有药理营养学的作用，是疾病治疗中的一个重要组成部分。 早期肠内营养---我们的目标 推荐时机 欧洲指南：24h 美国指