重症患者营养支持课件_3.ppt

重症患者营养支持 中华医学会重症医学分会指导意见 营养支持概念的发展 早期的临床营养支持多侧重于对热量和多种基本营养素的补充。 目前认为各种营养底物在疾病的不同阶段通过不同的代谢途径与给予方式,对疾病的预后有着显著不同的影响。 因此,现代临床营养支持已经超越了提供热量、恢复“正氮平衡”的范畴,而通过代谢调理和免疫功能调节,从结构支持向功能支持发展,发挥着“药理学营养”的重要作用。 危重病人营养支持的目的 供给细胞代谢所需要的能量与营养底物,维持组织器官结构与功能;通过营养素的药理作用调理代谢紊乱, 调节免疫功能, 增强机体抗病能力,从而影响疾病的发展与转归。 危重病人营养支持原则 一方面，延迟的营养支持将导致重症病人迅速出现营养不良, 并难以纠正。 另一方面，对危重症病人来说，维持机体水、电解质平衡为第一需要。在复苏早期、血流动力学尚未稳定或存在严重的代谢性酸中毒阶段，均不是行营养支持的安全时机。 危重病人营养支持原则 存在严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质血症、严重高血糖未得到有效控制等情况下,很难有效实施营养支持。 任何形式的营养支持,应配合应用胰岛素控制血糖。严格控制血糖水平(≤6.1～8.3mmol/L)可明显改善重症病人的预后。 营养支持途径与选择原则 随着临床营养支持的发展,营养支持方式已由PN为主要的营养供给方式,转变为通过鼻胃-鼻空肠导管或胃-肠造口途径为主的EN。 EN可获得与 PN相似的营养支持效果, 并且在全身性感染等并发症发生及费用方面较 TPN 更具有优势。只要胃肠道解剖与功能允许,并能安全使用,应积极采用EN。 危重病人能量补充原则 合并全身感染的病人, 能量消耗第1周为25kcal/kg·d,第2周可增加至40kcal/kg·d。 创伤病人第1周为30 kcal/kg·d, 某些病人第2周可高达55 kcal/kg·d。 应激早期,合并有全身炎症反应的急性重症病人,能量供给在 20～25 kcal/kg·d 被认为是大多数重症病人能够接受并可实现的能量供给目标,即所谓“允许性”低热量喂养。 目的在于避免营养支持相关的并发症, 如高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积等。 危重病人能量补充原则 对于病程较长、合并感染和创伤的重症病人,病情稳定后的能量补充需要适当增加, 目标喂养可达30～35 kcal/kg·d, 否则将难以纠正病人的低蛋白血症。 肠外营养支持 对于胃肠道仅能接受部分营养物质补充的重症病人,可采用部分肠内与部分肠外营养相结合的联合营养支持方式,目的在于支持肠功能。 一旦病人胃肠道可以安全使用时,则逐渐减少乃至停止PN支持,联合肠道喂养或开始经口摄食。 存在以下情况时,不宜给予PN支持: ( 1)早期容量复苏、血流动力学尚未稳定阶段或存在严重水电解质与酸碱失衡; (2)严重肝功能衰竭,肝性脑病; (3)急性肾功能衰竭存在严重氮质血症; (4)尚未控制的严重高血糖。 经肠外补充的主要营养素及其应用原则 碳水化合物：严重应激后降低非蛋白质热量中的葡萄糖补充,葡萄糖∶脂肪比例保持在6∶4～5∶5,以及联合强化胰岛素治疗控制血糖水平,已成为重症病人营养支持的重要策略之一。 经肠外补充的主要营养素及其应用原则 脂肪乳剂 ：包括长链脂肪乳剂(LCT)和中长链混合脂肪乳剂(MCT/LCT) 。MCT不依赖肉毒碱转运进入线粒体,更有助于改善应激与感染状态下的蛋白质合成。 危重成年病人脂肪乳剂一般可占非蛋白质热量40%～50% , 1.0～1.5g/kg·d, 高龄及合并脂肪代谢障碍的病人应减少脂肪乳剂补充量。 脂肪乳剂须与葡萄糖同时使用,才有进一步的节氮作用。 含脂肪的全营养混合液应24h内匀速输注,如脂肪乳剂单瓶输注时,输注时间应12h。 氨基酸/蛋白质：全身严重感染病人尽管施行充分的营养支持,仍然不能阻止蛋白质大量的、持续性的丢失。 重症病人PN 时蛋白质供给量一般为1.2～1.5g/ kg·d , 约相当于0.20～0.25g/ ( kg·d) 氮; 热氮比100～150kcal∶1gN 维生素与微量元素：应作为重症病人营养支持的组成成分。创伤、感染及ARDS病人应适当增加抗氧化维生素及硒的补充量。 肠内营养支持 重症病人在条件允许时应尽早开始肠内营养。 对不耐受经胃营养或有反流和误吸高风险的重症病人,宜选择经空肠营养。　 在EN输注过程中, 以下措施有助提高病人对 EN的耐受性：对EN耐受不良者,可应用促胃肠动力药物; EN开始营养液浓度应由稀到浓;使用动力泵控制速度,输注速度逐渐递增;在喂养管末端夹加温器,有助于病人对EN的耐受。 * * 经肠外补充的主要营养素及其应用原则