陈利民静脉全身麻醉课件.pptVIP

异丙酚靶控输注TCI的推荐剂量（诱导） 靶控输注TCI的推荐剂量（维持） 靶浓度通常设定在3~6μg/ml，常规辅助用镇痛药 如仅用异丙酚麻醉，则应增加靶浓度 推荐维持用靶浓度 - ASAⅠ-Ⅱ 3.5~5.3μg/ml - 心脏病人或ASA Ⅲ -Ⅳ 2.8~3.4μg/ml - 年龄55岁 3.5μg/ml 术中如合用其它麻醉药，靶浓度应降低 由于静脉麻醉药还没有达到理想状态，绝大多数全身麻醉都为复合静脉麻醉 复合静脉麻醉一般为： 静脉麻醉药+麻醉性镇痛药+肌松药 临床使用TIVA时，常选择应用异丙酚和一种阿片类镇痛药，两种药物有协同作用 大量实验证明阿片类镇痛药可显著降低异丙酚的EC50，异丙酚也可降低阿片类药物的EC50 不使用阿片类药物时，使50%的病人意识消失的异丙酚的血药浓度约为3.5ug/ml，如果要抑制切皮和腹腔内操作等外科刺激则血药浓度要高达10~15ug/ml 如果体内有适宜的阿片类药物，抑制手术刺激的异丙酚血药浓度最低只需1ug/ml 异丙酚和阿片类药物联合应用时，苏醒时间取决于所选择的阿片类药物 选用半衰期长于异丙酚的芬太尼，则应采用较高浓度的异丙酚和较低浓度的芬太尼；如果选用瑞芬太尼则应采用较低浓度的异丙酚和较高浓度的瑞芬太尼 选择比例应考虑患者的具体病情 我科自上世纪60年代以来，主要采用全凭静脉麻醉方法，经历了几个阶段 普鲁卡因+芬太尼+琥珀胆碱 咪唑安定+芬太尼+琥珀胆碱（或维库溴铵） γ－羟基丁酸钠+芬太尼+琥珀胆碱 异丙酚+咪唑安定+芬太尼+维库溴铵（或罗库溴铵） 异丙酚+咪唑安定+瑞芬太尼+维库溴铵（或罗库溴铵）（短手术） 异丙酚+咪唑安定+苏芬太尼+维库溴铵（或罗库溴铵）（长手术） 全凭静脉麻醉是安全有效的一种麻醉方式 新理论：药代动力学和药效学原理；新药物：超短效静脉麻醉药；新方法：TCI设备。使TIVA实施更科学、更有效、更可控 复合麻醉的用药方式应该个体化，选择不同联合用药和用药剂量 静脉麻醉的给药方式包括单次给药、间断给药和连续给药 连续给药包括人工设置给药速度和计算机设置给药速度 理想的静脉麻醉的给药方式应该是起效快、维持平稳、恢复迅速 单次静脉麻醉用药常用于麻醉诱导和短小手术的麻醉 间断给药是早年的常用静脉麻醉方法，缺点是血药浓度上下波动，注药后瞬间产生血药的峰值浓度，然后持续下降直至下一次注药，造成麻醉忽深忽浅 由麻醉医师根据经验和患者的反应，将静脉麻醉药按一定的速度用微量泵持续输入或一定速度滴注 这种给药方法要达到稳态血浆浓度需要4~5个半衰期，不适合麻醉诱导，而且随着输注时间的延长，多数药物的提内浓度将持续升高，造成药物过量，或者药物的蓄积而造成苏醒延迟 由计算机实时模拟药物在体内的代谢过程，计算出药物的即时血药浓度，再与设定值比较，然后根据比较的结果由计算机调整输注速度 与传统的给药方式比较，利用TCI 可以迅速达到稳定的目标浓度，并可以根据手术刺激强度和病人的反应随时调节体内药物浓度，麻醉更加易于控制，也更加精确稳定 采用TCI技术，在停止输注后，计算机还可以模拟药物在体内的代谢情况，从而预计病人的苏醒时间，指导麻醉医师及时停药，加快苏醒 完整的TCI系统由计算机控制的输注泵、根据药动学模型编写的控制程序及相关的辅助部件等三部分组成 目前临床已有将这三者整合在一起的商用化输注泵可供使用，部分还内置了多种药物的药动学模型 TCI技术发展相当迅速，因多数麻醉药物为三室模型，目标浓度已经由血浆浓度逐渐转为效应室浓度，还有人尝试采用脑电监测系统与TCI系统整合开展闭环控制输注 效应室TCI（eTCI)和血浆TCI（bTCI)系统的原理和组成部分都相同，区别仅仅在于计算机控制程序中的差异 eTCI与bTCI相比的特点是： 麻醉诱导更迅速 麻醉深度调节更灵敏 血药浓度波动较大，所以并不是所有的病人都适合eTCI, 一般状况较差的病人，或对循环系统抑制较强的药物，应优先考虑bTCI 计算机所用的药动学参数：TCI 采用的是室群体药动学参数，个体生理状况对药动学有差异 血药浓度检测技术有欠缺 控制程序和输注泵的精度 总之，采用TCI系统要根据病人的具体情况和各项监测指标综合实施 麻醉诱导的靶浓度 根据病人反应滴定所需麻醉深度 通常在 60 to 120 秒达到诱导水平 初始靶浓度 病人类型 4~8 μg/ml 成人 (55 yr) 4μg/ml 有术前药者 4μg/ml ASA Ⅲ Ⅳ 6μg/ml 无术前药者（55yr） 我科目前静脉全身麻醉常用两种方法 单次静脉诱导+