非ST段抬高型急性冠脉综合征的治疗进展课件.ppt

非ST段抬高型急性冠脉综合征的治疗进展 第 一军医大学南方医院心内科 侯玉清 急性冠脉综合征分类的演变 80年代以前，人们将急性冠脉综合征(ACS)分为“透壁性”和“非透壁性”心肌梗死，对不稳定性心绞痛(UAP)的重视不够。 80～90 年代初，ACS被分为“Q波”和“无Q波”心肌梗死，对UAP有了一定的认识。 90年代以来，ACS 按照早期的心电图表现有无ST抬高分类，分为ST抬高的心肌梗死和非ST抬高的心肌梗死（NSTEMI），后者又分为非Q波心肌梗死和不稳定型心绞痛, 这二者又被称为不稳定性冠状动脉疾病, 大大提高了对UAP的重视。 ACS的临床分型 ST段分型： UAP (CK-MB不增高或≤正常上限2倍) NSTEMI(CK-MB≥正常上限2倍) STEMI 肌钙蛋白分型: Braunwald:ⅢB级——TnT或TnI升高的ACS TnT或TnI不升高的ACS 非ST段抬高性急性冠脉综合征（NSTE-ACS） 强调了早期干预的重要性。无论是哪一种心肌梗死都存在心肌坏死，近数十年来我们已经有了避免心肌梗死或限制梗死面积的有效的早期干预方法（抗栓、溶栓、介入性干预），应在Q波出现之前进行早期干预，而ST抬高时是干预的早期标记。 ST抬高与NSTE-ACS干预对策不同。 非ST段抬高的急性冠脉综合征占全部该征患者的半数以上。 每年全世界大约有2~2.5百万的病人因为UAP或非ST抬高型急性冠脉综合征而入院治疗，其中后者占100万以上。 这些患者30天的死亡率 5.9% 心肌梗死 15% NSTE-ACS发病机理复杂 不稳定性动脉粥样硬化斑块 血栓形成 临床表现多样 85%以上的ST段抬高的ACS：存在血栓闭塞罪犯血管，主要成分为纤维蛋白—红血栓 而大多数非ST段抬高的ACS：血栓多未闭塞罪犯血管，主要成分为血小板—白血栓或灰血栓 NSTE-ACS的危险分层 （Risk Stratification） NSTE-ACS患者在临床上表现差异很大，发生心肌梗死与死亡的风险也存在很大不同。因此干预对策也各异。对这些患者进行危险分层，对确定个体化治疗方案，改善患者的临床预后具有十分重要的意义。 推荐临床使用的危险分层 血栓形成的危险指征（急性危险） 胸痛的复发 ST段的压低 ST段动态改变 心脏肌钙蛋白水平的升高 血管造影下的血栓 ◆临床指征 ◆生物学指征 年龄 C反应蛋白水平 陈旧性心肌梗死病史 ◆血管造影指征 严重心绞痛病史 左心功能不全 糖尿病 冠状动脉疾病程度 临床症状 心电图（ECG） 血清生化指标 冠脉病变情况 危险积分 临 床 表 现（一） 在入院前48小时内仍有静息状态的缺血性胸痛者提示高危 老年性NSTE-ACS患者的预后较年轻患者差 心绞痛伴低血压、心力衰竭者或存在血液动力学不稳定者提示预后不佳 急性心肌梗死后早期的UAP提示高危 糖尿病患者伴NSTE-ACS，预后较差 临 床 表 现（二） 女性AMI患者与男性相比具有较高的死亡率 N＝1408 例经冠状动脉造影证实的AMI患者（男性1047，女性361） 女性：年龄更大，高血压患病率高，吸烟率和血运重建率低；KILLIP心功能分级相似 住院期间的总死亡率明显高于男性（14.4% VS 7.4%，P0.0001） 心电图（ECG）（一） ST段压低是NSTE-ACS患者高危因素的常用指标 胸痛发作时 ECG有明显ST段压低者提示高危 患者在休息时胸痛，当时无心肌耗氧量增加的情况（血压未升高、心率未增加），ECG中ST段压低0.1mV者预后不良 心电图（ECG）（二） 入院时ST段压低程度与随访4年生存率有关 胸痛时无ST段压低的孤立性T波倒置者预后较好 胸痛时ECG正常的患者为低危患者 FRISCⅡ研究中纳入了2457例NSTE-ACS患者 1114例ST压低，其中45%有多支血管病变和左主干病变，显著高于无 ST压低者（22%） 荟萃分析: 995 例ST段监护的ACS患者，24小时内心肌缺血发作5次者，死亡/心肌梗死较无缺血发作者增加5倍 TIMIⅢ及其它研究结果 胸前导联ST段改变的NSTE-ACS预后较差，一年内死亡/心肌梗死率为12.4% 经治疗ST段压低改善后心脏事件率可以降低 伴严重心律失常（持续性室速、室颤）的N