非ST段抬高急性冠脉综合征的诊治课件.ppt

非ST段抬高急性冠脉综合征的诊治  ACS 急性冠脉综合征（ACS)是一组冠状动脉粥样硬化斑块破裂 血栓形成或血管痉挛而导致的急性或亚急性心肌缺血的临床综合征。根据心电图ST段是否抬高分为ST段抬高的急性冠脉综合征（即段ST抬高的急性心肌梗死）和无ST段抬高的急性冠脉综合征（包括不稳定型心绞痛和无ST段抬高的急性心肌梗死）。 心绞痛是指心肌缺血所导致的胸部或邻近部位疼痛不适（缺血性胸痛），伴有心肌功能障碍，但无心肌坏死。 心肌梗死（MI）是指因心肌长时间缺血所导致的心肌坏死。急性心梗是指病理上梗死成立后的6小时至7天。 WHO将心绞痛分为三类： 劳累性心绞痛：疼痛由体力劳动情绪激动等心肌需氧量增加的情况所诱发，休息或含服硝酸甘油后缓解。 自发性心绞痛：疼痛与心肌耗氧量增加无关，疼痛程度较重，时限较长，且不易为含服硝酸甘油所缓解。 混合性心绞痛：既在心肌需氧量增加时发生，也可在需氧量增加不明显时发生心绞痛。 稳定型心绞痛：心绞痛的部位诱因性质等要素在1—3个月内无改变。 初发型心绞痛：既往无类似病史，初次发生心绞痛是在1个月。 恶化型心绞痛：心绞痛在3个月内进行性恶化。 卧位型心绞痛：休息或熟睡时发生，可能与作梦血压降低有关。 变异型心绞痛：发作时心电图示ST段抬高。 急性冠脉功能不全：即中间综合征，疼痛在休息或睡眠时发生，历时达30分钟至1小时以上，但无心梗证据，常为心梗前奏。 梗死后心绞痛：心梗后1个月内又出现心绞痛。 不稳定型心绞痛 指稳定型劳累性心绞痛和心梗之间的中间状态 1.初发型劳累性心绞痛 2.恶化型劳累性心绞痛 3.卧位型心绞痛 3.变异型心绞痛 4.中间综合征（急性冠脉功能不全） 5.梗死后心绞痛 6.冠脉成形术后心绞痛 7.冠脉旁路术后心绞痛等 恶化型心绞痛和各型自发性心绞痛又被称为‘‘梗死前心绞痛” 根据临床症状将不稳定型心绞痛分为三型 ①Ⅰ型：恶化型劳累性心绞痛 ②Ⅱ型：48小时至1个月内发生的自发性心 绞痛 ③Ⅲ型：48小时内发生的自发性心绞痛 劳累性心绞痛严重程度加拿大分级（CCSC） Ⅰ级：一般日常活动（如步行或登楼）不引起心绞痛发作，费力大、速度快、时间长的体力活动则可引起心绞痛发作。 Ⅱ级：日常体力活动轻度受限制，在饭后、受凉、焦虑时更明显。步行2街区、登1层楼以上和爬山等均可引发心绞痛。 Ⅲ级：日常体力活动显著受限制，以一般速度、在一般条件下步行1--2个街区、登上一层楼即可引起心绞痛发作。 Ⅳ级：轻微活动即可引起心绞痛或不适，静息时也可发生心绞痛。 ACS的临床分型 ACS的临床诊断 ACS的辅助检查 心电图 评估急冠脉综合征的关键项目，发作时进行心电图检查尤其有诊断价值。 不稳定型心绞痛/不伴ST段抬高的急性心梗： a.相邻2个导联以上ST段水平型或下斜型降低超过0.1mv。 b.多个胸导联T波明显对称性倒置，超过0.2MV，或既往的T波异常恢复正常。 发作时心电图的动态变化： a.一过性ST段抬高或束支传导阻滞提示急性冠脉综合征。如下表现的特异性低：在 R波为主的导联，T波倒置或低平；ST段压低0.05—0.1mv. b.持续的ST段抬高与新发的左束支传导阻滞高度提示ST段抬高的急性心梗。 c.正常心电图并不排除急性冠脉综合征。 实验室 心肌坏死的系列化标志物： 肌钙蛋白： a.首选的生化标志物，起病24小时内，至少1次超过诊断标准，则可诊断为心梗。 b.接诊后立即抽血测定肌钙蛋白，如正常，6—12小时后应复查。如患者最后一次胸痛发作已超过12小时，且第一次的检查结果正常，则不需要复查。 c.2周内反复发作者测定肌钙蛋白可发现近期发生的心梗。 肌红蛋白和/或CK-MB：胸痛发作6小时内可作为心梗的早期标志物。 其他实验室检查：纤维蛋白原、 CRP 、血常规、 肝肾功能、 血糖、血脂 、甲状腺功能。 影像学检查 胸部X线：确定是否有肺水肿。 超声心动图：评估心脏功能和其他潜在的引起胸痛的心脏病,协助诊断和鉴诊。 不稳定型心绞痛的诊断和分类 初发性心绞痛：原无心绞痛症状在近1个月内出现轻微体力活动即可诱发的心绞痛。 恶化型心绞痛：既往诊断过心绞痛，病情突然加重（发作次数增多、持续时间长、诱发阈值降低 、程度加重）。 自发性心绞痛：静息时发作持续时间长,常超过20分钟。 心绞痛患者无明确的心梗心电图特征和血清学改变 ACS的诊断步骤 NSTE-AMI危险分层 不稳定型心绞痛临床危险分层 注： 1.陈旧性心肌梗死其危险度分层上调一级，若心绞痛是由非梗死区缺血所致时，应视为