非ST段抬高急性冠脉综合症课件.ppt

非ST段抬高急性冠脉综合征诊治进展 南通大学附属医院 吴翔 急性冠脉综合征(acute coronary syndrome,ACS)是一组以冠状动脉粥样硬化为主要病因（但非唯一病因），粥样斑块破裂、血栓形成为主要病理改变，导致急性或亚急性心肌缺血的临床综合征。包括了从不稳定性心绞痛(unstable angina,UA)到非Q波心肌梗死(NQMI)和Q波心肌梗死的一组临床病症，在诊断和病理生理上是一连续体(continm)。 缺血性胸部不适患者ECG可表现为ST段抬高，或ST段不抬高。大部分ST段抬高的患者最终发展为Q波心梗，少数发展为非Q波心梗；无ST段抬高的患者发生UA或NQMI，后两者的区别最终取决于血液中是否可以检出心梗标记物。在此图中未列出变异性心绞痛，它是UA的一种特殊类型，表现为一过性胸痛伴ST段抬高，但极少发生心梗，说明治疗预后较好，常有冠脉斑块，但病变较轻为多，也可有明显狭窄者。ACS的范畴包括UA、NQMI和QMI。 不稳定性心绞痛的分类 ACC/AHA、Braunward对ACS中UA分类 加拿大心血管学会(CCS)心绞痛分级 Ⅰ级 “一般体力活动不引起心绞痛”。例如行走和上 街。费力、快速或长时间用力才引起心绞痛 Ⅱ级 “日常体力活动稍受限”。行走或快步上楼、登高、饭后行走或上楼、寒冷或风中行走、情绪激动时发作心绞痛，或仅在睡眠后数小时内发作。以一般速度在一般条件下平地步行200～400米（2个街区）以上，或上一层以上（1层）楼梯时心绞痛发作 Ⅲ级 “日常体力活动明显受限”。以一般速度在一般条件下平地步行100～400米（1～2个街区）、或上一层楼梯时心绞痛发作 Ⅳ级“任何体力活动均有症状”。休息时也可出现心绞痛 UA的三种临床表现 静息性心绞痛，时间常在20min以上 初发性心绞痛，CCS在III级以上 恶化性心绞痛，心绞痛发作频繁、时间延长或痛闷降低，CCS分级增加I级以上 或CCS分级达到III级以上 NSTEMI： 胸痛更持久,更严重 ST-T改变比UA更明显和持久，有演变，如T波加深后逐渐变浅，25%Q波出现 cTnT or cTnI 或CK-MB升高 目前，国内外多数学者认为ACS中的UA即为Braunward定义和分类的UA，即，包括了静息性心绞痛，以及CCS≥Ⅲ级的初发劳力性心绞痛和恶化劳力性心绞痛。由于存在多种UA的分类方法，因此不同分类方法中的“不稳定性心绞痛”不一定均属于ACS范畴。如WHO/ISFC（1979年）分类的“初发劳力心绞痛”和“恶化劳力心绞痛”，如CCSⅢ级，则不属ACS范围；中华心血管学会（2000，12）UA分类中的“初发劳力心绞痛”也如此，而“恶化劳力心绞痛”则在ACS范围，“梗塞后心绞痛”则可归属于Braunward分类UAP的三种类型之一。 UAP的级别越高，病情程度越重，一组2948例连续入院的UA患者，以ⅢB最多见，占50%，其次是ⅠB，占31%，Ⅱ占13%，其它级别的总和仅占6%。可见UA者中以原发性的静息性心绞痛最为多见，约占近2/3，劳力性心绞痛占近1/3。 四、ACS的病理基础 急性冠脉综合征（不稳定性心绞痛、心梗）产生的原因是冠状动脉粥样斑块破裂的基础上血栓形成，造成冠脉的高度狭窄或完全闭塞。 在不稳定性心绞痛，冠脉内血栓多为非闭塞性，或形成闭塞血栓后短期内再通，仅少数为具有较好侧枝循环的闭塞性血栓，这种造影闭塞性血栓仅占15%～20%。血栓成份以富含血小板的白色血栓为主。 NSTEMI与UA的病理基础相似，常为非闭塞性血栓所致高度冠脉狭窄，或伴耗氧增多因素所致，少数为伴有部分侧枝循环（但不足以防止心肌坏死）的闭塞性血栓。NQMI除上述以非闭塞性血栓病变为主的NSTEMI病理基础外，尚有少数为STEMI早期再通、坏死范围较小者。NQMI中造影闭塞性病变仅占30.5%。 STEMI是冠脉内急性闭塞性血栓所导致，血栓成份是以纤维蛋白网架结构为主的红色血栓。QMI主要是由STEMI发展而来，仅少数为NSTEMI发展所致。在QMI中造影显示闭塞性血栓占90%以上。 急性冠脉综合征的病理生理学 不稳定心绞痛的原因 斑块破裂基础上有非闭塞性血栓 动力性阻塞(冠状动脉痉挛或收缩) 斑块迅速增大、进行性机械性阻塞 炎症和/或感染 继发性UA 五、非ST段抬高的ACS的危险分层 非ST段抬高的ACS的危险分层 NSTE-ACS急性期的危险性分层（TIMI危险评分法） 危险度分层 In-hospital events(CPACS) NSTE-ACS的趋势及预后 欧洲急性冠脉综合征调查The ENACT study 1999年17个欧洲国家3092例急性冠脉综合征(ACS)患者的记录显示: 46% 的