高血压合并糖尿病患者心肾双保护的优选降压药课件.ppt

调节肾素-血管紧张素-醛固酮系统的机制——改善胰岛素抵抗 PREVEND IT：ACEI（福辛普利）降低微量白蛋白尿患者心血管事件的风险达40% * BENEDICT 研究是一项多中心、随机双盲试验，共入组1204例2型糖尿病患者，分4组：ACEI(群多普利）, CCB（维拉帕米缓释剂）, ACEI+CCB，安慰剂 随访4年；终点为持续性微量白蛋白尿。 结果公布在2006年WCC/ESC大会上，首次报告了ACEI可预防2型糖尿病患者微量蛋白尿的发生。该研究提示：对于有高血压等危险因素的2型糖尿病患者应立即开始ACEI治疗。 一项随机双盲安慰剂对照试验，随访5年，共入组187例1型糖尿病伴有微量白蛋白尿的患者，分2组：ACEI (依那普利)，安慰剂。 结果显示：ACEI可显著降低微量白蛋白尿患者尿蛋白排泄 。 * 一项随机双盲安慰剂对照试验，随访5年，共入组187例1型糖尿病伴有微量白蛋白尿的患者，分2组：ACEI (依那普利)，安慰剂。 结果显示：ACEI不仅可显著降低微量白蛋白尿患者尿蛋白排泄 ，还可以预防微量白蛋白尿患者进展至大量白蛋白尿 大型荟萃分析共纳入36个 研究，在共4000余名糖尿病肾病患者比较ACEI vs 安慰剂的对糖尿病肾病患者肾功能进展的疗效。可以看到无论是基线肌酐倍增，终末期肾病还是微量蛋白尿进展至大量蛋白尿的风险均可通过ACEI的治疗显著降低。 PREVEND IT 纳入了基线15－300mg/24h的UAE增高人群，根据定义微量白蛋白尿水平UAE30－300mg/24h，这一截断定义主要来自不同阶段的糖尿病肾病。据推测与心血管疾病相关的UAE水平在非糖尿病人群中可能更低，研究显示在更低截断值水平上的微量白蛋白可能是心血管疾病的标记。 这张图的结果显示福辛普利（蒙诺）能降低微量蛋白尿患者心血管事件发生风险达40％。其中以UAE＝50 mg/24h 为分割线，UAE50mg/24h的患者中，福辛普利（蒙诺）将事件的风险从5.1%下降至3.6%，相对风险下降29%，UAE50mg/24h组，福辛普利（蒙诺）将事件的风险从13%下降至5.2%，相对风险下降60%。 微量蛋白尿与心血管事件风险增高相关，已降低尿白蛋白排泄（UAE）为目的治疗干预能否降低微量白蛋白尿患者（15－300mg/24h）心血管事件的发生， PREVEND IT对此进行了评估。 该研究是一项随机、双盲、单中心2x2析因分析研究。是预防肾病和血管中末期疾病（PREVEND）队列（n＝8592）中有864例无高血压，高血脂的微量蛋白尿患者被随机分入福辛普利20mg组或相匹配的安慰剂组，以及普伐他汀40mg组或相匹配的安慰剂组，随访4年，主要终点:心血管疾病的死亡, 因心血管疾病而需住院治疗的发病率, 终末期肾病 。 从这张片子的研究结果可以看到福辛普利（蒙诺?）能显著降低蛋白尿，治疗3个月，蒙诺降低蛋白尿29.5%,4年降低31.43%。具有统计学差异(p0.001)。 一项在香港进行的单中心、随机、双盲、安慰剂对照试验，纳入38名伴中度肾功能不全的中国2型糖尿病患者，分别接受福辛普利20mg/天，或安慰剂治疗。比较两组的24小时尿蛋白排泄率和肌酐清除率。结果显示蒙诺可显著减少这些患者24小时尿蛋白排泄率和肌酐清除率。 ACEI改善胰岛素抵抗主要通过两个途径：首先是ACEI的血流动力学效应，主要通过抑制AngⅡ导致的血管阻力增加，增加骨骼肌和/或胰岛B细胞的灌注，提高葡萄糖和胰岛素向外周的输出，从而改善胰岛素敏感性，保护B细胞。 其次是ACEI的非血流动力学效应，ACEI可以提高脂联素、瘦素水平，这两者可以提高胰岛素敏感性，并能促进脂肪细胞分化、生成。 值得注意的是ACEI改善胰岛素抵抗的血流动力学效应和非血流动力学效应也可能有缓激肽介导，缓激肽是一个很强的血管舒张剂和胰岛素调节剂，可以增加胰岛素信号的传导和葡萄糖载体易位，缓激肽还可以直接增加NO水平，从而增加胰岛素刺激的葡萄糖氧化和转化。 ACEI通过RAS系统和缓激肽系统调节纤溶系统，使PAI-1水平降低， t-PA水平增加，从而发挥抗动脉粥样硬化，稳定斑块的作用。 糖尿病患者抗高血压药物的选择 ——权衡对肾脏和心血管的保护作用 ARBs对糖尿病肾病患者的肾脏有显著的保护作用，但不能降低他们的总死亡率。 目前发现，对于伴有肾脏病的糖尿病患者，ACEI和ARBs这两类药物对肾脏都有影响，不仅表现在对肾脏病的替代性标志—白蛋白尿的影响上，还表现在对病人的严重终点事件的影响上，如ESRD和肌酐倍增，然而，只发现ACEI能影响所有原因引起的死亡风险，事实上，心血管疾病是这类病人的主要死亡原因。 [你将给你的病人什么建议？] 由于确信ACEI能给糖尿病人