糖尿病的胰岛素治疗(湘雅医院)[093342.pptVIP

* 117. 下面看一下胰岛素与口服制剂的联合治疗。 * Basal insulin： “background” insulin used to suppress hepatic glucose production between meals and overnight Prandial insulin Insulin required to dispose of glucose into muscle with meals Correction Dose Insulin Supplemental insulin used to correct premeal or between meal hyperglycemia * 胰岛素补充治疗的建议 继续使用口服降糖药物 晚10点后使用中效或长效胰岛素 初始剂量为0.2 IU/kg 监测血糖 3日后调整剂量，每次调整量在2-4 IU 空腹血糖控制在4-6 mmol/L(个体化)  * 睡前注射中效胰岛素治疗2型糖尿病住院期间24小时血糖情况 血糖的曲线下面积降低50%(P0.001) 血糖(mg/dl) 胰岛素治疗前 睡前胰岛素治疗 时间 Cusi K, Cunningham G, Comstock J, D. Care 18, 843, 1995 4003002001000 8 am 10 12 14 16 18 20 22 24 2 4 6 8 pm * 胰岛素补充治疗 口服降糖药为基础，联合胰岛素 一般睡前NPH FPG控制满意后,白天餐后血糖可以明显改善 为改善晚餐后血糖，考虑早餐前 NPH 联合口服降糖药 每日2次胰岛素注射, 可考虑停用胰岛素促分泌剂 * 糖尿病的胰岛素替代治疗 * 胰岛素补充治疗转换至替代治疗 外源胰岛素用量接近生理剂量时改成替代治疗 先停用口服药－改为INS 替代治疗 INS替代后，日剂量需求大（IR 状态）再联合口服药治疗：如增敏剂，a—糖苷酶抑制剂 * 胰岛素替代治疗的注意点（1） 替代治疗：内生胰岛功能很差或存在口服药治疗禁忌证 多使用基础胰岛素给药及针对餐后高血糖的胰岛素给药联合 基础胰岛素设定： NPH:起效时间3小时，达峰时间6－8小时，持续时间14－16小时。 NPH睡前剂量设定要个体化，逐渐调至满意剂量。 基础量设置过小：餐前血糖下降不满意 基础量设置过大：可能造成夜间低血糖 * 胰岛素替代治疗的注意点（2） 替代治疗要求： 基础铺垫好，餐前R不应过大 替代治疗的胰岛素日剂量：应在生理剂量范围。 －过低，不利于血糖控制 －过高，外源性高胰岛素血症，易发生低血糖及体重增加 * 替代治疗方案（1） 两次注射/日 两次预混胰岛素或自己混合短效＋中长效胰岛素 优点：简单 注意点：1）早餐后2h血糖满意时－11Am左右可能发生低血糖 2）午饭后血糖控制可能不理想，考虑加用口服药，如a—糖 苷酶抑制剂或二甲双胍， 3）晚餐前NPH用量过大，可能导致前半夜低血糖 4）晚餐前NPH用量不足，可导致FPG控制不满意 * 替代治疗方案（2） 三次注射 早餐前 午餐前 晚餐前 R R R + NPH 接近生理状态 注意点： 量大时 12Am-3Am低血糖 NPH晚餐前? 量小时 FBG控制不好 * 替代治疗方案（3） 四次注射 R R R NPH 睡前 目前临床上常使用的方案 符合大部分替代治疗 * 替代治疗方案（4） 五次注射 R R R 三餐前 NPH 8Am左右 NPH睡前? 两次NPH占30－50％日剂量，三次R占其余部分 是皮下注射给药方式中非常符合生理模式的给药方式 * 替代治疗方案（5） 胰岛素泵治疗 采用连续皮下胰岛素输注方式 符合生理需要 适用于胰岛素敏感，容易发生低血糖的患者 多用于1型糖尿病患者 费用昂贵 * 胰岛素强化治疗适应证 1型糖尿病 妊娠期糖尿病 妊娠合并糖尿病 初发2型糖尿病,血糖较高时,短期强化 在理解力和自觉性高的2型糖尿病病人,当用相对简单的胰岛素治疗方案不能达到目的时,可考虑强化治疗 2型糖尿病,发生各种应激