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汕尾市科技创新券后补助申请书 项目名称： 申请单位（盖章）： 项目联系人： 申请日期： 汕尾市科学技术局 二〇一五年制 填写说明 ? 1、本申请表中填写的总投入、科技指标和经济指标是作为创新券兑现绩效评价的重要指标，技术指标主要是指项目实施后产品性能、劳动生产率、生产成本、节能降耗减排等可量化的指标。 2、起止时间应在购买技术服务或成果的协议有效期内。 3、申请金额不超过20万元，且不超过购买技术服务（或成果）总投入的1/3，金额应为万元整数（四舍五入）。 4、执行期内累计达到的销售收入是指购买技术服务（成果）开展科技活动而产出的销售收入。 5、技术领域分为：A、电子信息 B、生物与新医药 C、航空航天 D、新材料 E、高技术服务 F、新能源及节能 G、资源与环境 H、高新技术改造传统产业。 6、所有表格栏目都应填写，没有数据的地方请填/或无。 一、申请单位基本情况表 基 本 信 息 单位名称 组织机构代码 单位地址 是否有银行贷款 有无吸收风险/创业投资 是否高新技术企业 是否创新型企业 是否农业龙头企业 是否获得过财政科技资金资助 企业职工总数（人） 技术人员数（人） 技术领域 主导产品 类别 姓名 职务 办公电话 手机 电子邮箱 项目负责人 联系人 上年度经济效益 上年销售收入 万元 上年缴税总额 万元 上年度研发投入 万元 预计本年度研发投入 万元 申请单位近三年知识产权状况 知识产权 专利申请总数 专利授权总数 发明专利 实用新型专利 软件版权 申请 授权 申请 授权 数量（件） 1、购买技术服务 名称及所属领域 主要用途（简要说明） 申请金额/元 购买技术服务总金额/元 2、购买科技成果 名称及所属领域 主要用途（简要说明） 申请金额/元 购买科技成果总金额/元 3、购买研发设备 名称 主要用途（简要说明） 申请金额/元 购买设备总金额/元 4、其他（管理办法第十二条第1至5款） 名称 主要用途（简要说明） 申请金额/元 二、申请科技创新券用途 三、项目基本情况表 项目简介（背景和意义）：（不超200字） （二）主要任务（不超500字） 1、研究/试验主要内容 2、目标（目标要具体，包括阶段目标和最终目标） 3、关键技术 （三）执 行 期 内 科 技 指 标 预 测 主要技术指标： 2、科技成果指标 成果形式 成果数量 成果形式 成果数量 申请发明专利 新材料 申请实用新型专利 新产品 申请外观设计专利 新装备 申请软件著作权 论文论著 新工艺（或新方法、新模式） 技术标准 其他（请具体说明）： （四）经 济 指 标 预 测 执行期内累计达到的销售收入（万元）： 其他需要说明的经济效益指标： （五）项 目 预 算 项目起止时间： 年 月——年 月 项目预算总投入（万元）： 项目实际总投入（万元）： 申请市科技创新券后补助金额（万元）： 其他预算说明： 申请单位审核意见： 负责人： （盖章） 日期： 年 月 日 专家评审意见： 专家组签名： 日期： 年 月 日 市科技局、市财政局审批意见： 是否同意发放创新券：□是，额度： 创新券号： □否 （公章） 日期： 年 月 日 附件： 汕尾市科技创新券后补助申请需提供材料目录 (一)汕尾市科技创新券后补助申请书 (二)单位营业执照、组织机构代码复印件（原件交验） 等相关附件 (三)企业上年度和本年度至申请日前一个月的财务报表