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获得工业产品生产许可证企业 年度报告自查申报表 申证单元及产品名称： 化妆品（与生产许可证书一致） 一般液态单元（护发清洁类） （与生产许可证证书上一致，每个单元均需填写一份本自查申报表） 生产许可证编号: XK16-108-000xx 企业名称： 北京××××有限公司(印章) 企业代码： 1234xxxx-9 详细地址： 北京市海淀区×× （生产地址：北京市××区××） （注册地址与生产地址不同时请同时注明实际生产地址，并准备一套报送生产地区县局的自查申报表，也是一式三份） 邮政编码： 1000xx 联 系 人： 李××、王×× 联系电话及传真： 8237xxxx、139xxxxxxxx、8237xxxx（fax） 填报日期： 2006 年 04 月 12 日 填表注意事项： 1、内容填写要实事求是，不得弄虚作假。申报表用钢笔或签字笔填写，可以打印。要求字迹清晰、工整，不得涂改； 2、年产值、销售额、缴税额、利润均按上年度填写； 3、按申证单元填写，每个申请单元填写一套表格；与集团公司一起申报的分公司或子公司应分别填写，由集团公司汇总向集团公司注册地的区（县）质量技术监督局提交。 4、自查表一式三份。申报表封面必须加盖企业公章（企业公章复印无效）。 国家质量监督检验检疫总局 企业基本情况年变化一览表 获证时企业名称 北京××××有限公司 现企业名称 / 获证时企业生产场地地址 北京市海淀区学院路xx号 现企业地址 北京市海淀区北三环西路xx号 获证时法人代表 ××× 现法人代表 / 经济性质 有限责任公司 现经济性质 / 获证时营业执照编号 110108xxxxxxx（1-1） 现营业执照编号 / 获证时企业代码 123456xx-x 现企业代码 / 获证时卫生许可证编号 海卫食监字200x第00xx2号 现卫生许可证编号 海卫食监字2005第00xx2号 获证时企业总人数 100 现企业总人数 186 获证时企业技术人员数 20 现企业技术人员数 32 获证时占地面积 1000米2 现占地面积 / 获证时建筑面积 300米2 现建筑面积 460米2 获证时固定资产 x万元 现固定资产 x万元 获证时流动资金 x万元 现流动资金 x万元 *年总产值 x万元 *年销售额 x万元 *年缴税金额 x万元 *年 利 润 x万元 注：1、除打“*”项外，其他各项内容若没有变化，只需填写左侧项，右侧项用“/”划杠。 2、表格中企业名称、企业地址、法人代表、营业执照、企业代码发生变更的，需提供相关的证明材料复印件。 3、表格中企业名称、企业地址、法人代表、营业执照、企业代码等证件编号均按证照上填写。（例：卫生许可证号：海卫食监字2005第00xx2号，代码证号：123456xx-x） 工业产品生产加工企业不合格项改进表 序号 不合格项内容 性质 不合格项改进情况 不合格项改进验证情况及相关证明材料 1 办理生产许可证现场审查时，审查组现场做出的不符合项报告 严重不符合（一般不符合） （改正措施），已改正。 具体措施等，可提供书面材料或有关复印件 2 3 本年度主要原材料、外购件和外协件使用情况一览表 序号 名 称 型号规格 年需要量（单位） 标准代号 生产厂及国别 验货方式 1 塑料瓶 100ml/瓶 200万支 GBxxxx-200x 广东××公司 （中国） 自行检验 （抽检） 注：验货方式是指自行检验(全检、抽检)、委托检验（全检、抽检）、查验合格证明或是上述内容的组合等。 获证产品接受监督检查情况及委托检验、自检中不合格情况一览表 序号 检查单位 检查日期 产品名称 批号 检验类别 是否合格 不合格原因说明 1 北京市质量技术监督局 2005.06.22 焗油膏 无 北京市产品质量监督抽查 合格 2 本公司 2005.12.02 护手霜 Xxxx 委托检验 合格 注：*检验类别应填写检查单位的抽查性质（北京市产品质量监督抽查、日常执法检查）或者企业的委托检验、自行检验。 *应当填写各部门各级监督检验情况。 获证企业年度报告自查表 企业名称(盖章)：北京××××有限公司