围产期心肌病诊治进展-唐都医院-杨华光ppt课件.ppt

加强呼吸道管理，维护通气和换气功能 控制输液量以及输液速度，1500ml/天 避免产后出血等并发症 镇痛措施 控制感染、支持疗法 避免低血容量性状态 剖宫产术后 原因：禁食、麻醉扩张血管、补液不足等 病理生理：有效血循环量不足 表现：心率过快、心音低钝，血压下降、尿量减少，发热等，容易被误诊为再次心衰 与再次心衰鉴别：尿量、尿比重、血色素、血球压积、出入量、100ml生理盐水试验 治疗：快速补充平衡液等 低血容量性状态 产褥期的防治 产后3日内尤其24小时内仍是发生心衰的危险时期，须密切监护 广谱抗生素应用至产后1周 心功能≥Ⅲ级者，不宜哺乳 五、预 后 心脏缩小到正常，未再有心衰，可再次妊娠。约占50%。 反复心衰，心脏反复增大，多在几年内死亡，不宜再次妊娠 心脏持续增大、心衰持续存在，预后极差，随时可能死亡 取决于扩张的心脏能否恢复到正常体积 * 第四军医大学唐都医院妇产科 杨华光 副教授 围生期心肌病诊治进展 一、正确认识妊娠期心脏病 发生率为1.06％ 死亡率为0.73％ 产科四大死亡原因之一 充分认识、正确处理，是降低母婴死亡的关键 二、围生期心脏病定义 “健康”妇女，妊娠后3月到产后6月内的心力衰竭 充血型心脏病，急性心力衰竭 发生率不高，但病死率高达25%～50% 病理改变 心脏明显扩大，左室扩张最为明显 心肌活检：心肌炎性改变：散在单核细胞浸润，心内膜增厚、不同程度的纤维化 附壁血栓 病理生理 心肌收缩力减弱：体循环、肺循环淤血 心腔扩张：关闭不全 传导系统病变：心律失常 附壁血栓：组织栓塞 可能的病因学 自身免疫性疾病 病毒感染 三、诊断要点 1.排除性的诊断 合并先天性心脏病 合并风湿性心脏病 妊娠期高血压疾病性心脏病 贫血性心脏病 2.心功能不全表现 夜间常胸闷、气短，被迫坐位呼吸 轻微活动即感心慌、胸闷、气短，甚至白色或粉红色泡沫状痰、咯血、劳力性晕厥 休息状态下心率在110次/min以上，呼吸20次/min以上，排除其他原因所致 紫绀，心脏杂音，心律失常如奔马率，心界明显扩大，肺动脉高压，肺底闻及湿啰音 3.与妊娠生理变化区分 正常妊娠时可有下肢浮肿，过度活动后可有轻度心悸、气短，心界轻度扩大（妊娠中晚期心脏容积增加10%），肺动脉瓣区、心尖区及锁骨下区可闻及收缩期杂音，第一心音亢进，第二心音分裂(妊娠晚期)，不要误诊为心脏病 4.早期心衰的诊断 走路、上楼梯等活动后或半夜，胸闷、气急 安静时呼吸≥20次/分，心率≥110次/分 肺底部小水泡音，咳嗽后仍存在 心电图轻微异常 心脏超声见房室充盈改变 注意：“上感表现”与“早期心衰” 5.临床特点 孕前无器质性心脏病史，心力衰竭时无明显诱因 多见于年长、多胎、长期营养不良者 在妊娠后期、产后3～6个月发病，80%发生于产后3月 主要表现为左心衰 部分有脏器栓塞表现，肺动脉栓塞可引起休克和猝死 围产儿并发症 6.辅助检查 心电图缺乏特异性：非特异性T波和ST段异常，Q－T间期延长，有异常Q波，心律失常以室早多见 超声心动图对诊断颇有帮助 心腔明显扩大，博动普遍减弱 射血分数低于0.45（正常为0.56～0.78） 左室短轴缩短率低于30％ 个别可见附壁血栓 四、围产期心肌病处理 治疗原则 控制心力衰竭：减轻心脏后、前负荷 适时终止妊娠 1.孕期处理 早期心力衰竭经治疗，约1/3～1/2患者可以完全恢复 因此早期监测、初次治疗非常重要 临床医生应该引起注意 早期治疗 定期产检，充分休息，保证睡眠 加强营养、补充维生素 改善心脏收缩力、控制心力衰竭 ATP、辅酶A、肌苷、1,6-二磷酸果糖改善心脏代谢 正确评估病情 心脏功能评价 I 级：一般活动不受限制，无症状 II 级：一般活动略受限制，休息时无症状 III级：一般活动显著受限制，休息时无不适 或有心衰病史者 IV 级：不能进行任何活动，休息时有心衰现象 可以妊娠：心脏病变较轻，心功能Ⅰ～Ⅱ级，既往无心衰史，无其他并发症者 不宜妊娠：心脏病变较重，心功能Ⅲ级以上、既往有心衰史、有肺动脉高压、紫绀型先心病、严重心律失常、活动风湿热、心脏病并发细菌性心内膜炎等 主要死因：心力衰竭、严重感染 妊娠耐受能力评价 孕12周前：人流 孕12周后：钳刮或引产（先控制心衰） 妊娠28周后：剖宫产或剖宫取胎， 不适宜继续妊娠者 2.抗心衰治疗 休息：可减轻心脏负荷 体位：半坐位、坐位，两下肢下垂 饮食：少食多餐，易消化、清淡，限制钠盐 呼吸道管理：导管或面罩吸氧、必要时加压给氧 改善换气功能：除泡剂的应用 一般治疗 急性心力衰竭治疗 休息：心功能不全者绝对卧床6个月 持续或加压给氧 镇静剂：避免使用吗啡，慎用度冷丁 洋地黄应用：长期用药，直至分娩，注意纠正低血钾 激素治疗：免疫抑制剂，口服泼尼