外科病历书写与体检ppt课件.ppt

参加者发言纪要、重点记录诊断意见、死亡原因分析、抢救措施意见、经验教训及本病国内外诊治进展等 记录者签名、主持人总结并审签。 手术前小结 经治医师书写，主治医师审签，紧接病程记录，在横行适中位置标明：手术前小结 内容：1、一般项目（患者姓名、性别、年龄、婚姻、床号、住院号） 2、病历摘要 3、术前诊断 4、诊断依据 术前小结内容 5、手术指征 6、拟手术名称、方式、手术日期 7、拟行麻醉方式 8、术前准备情况：术前讨论、手术审批、手术意见书、其他术前准备 9、如为表格式，由按表格要求填写。 （五）手术记录 （1）完成时间 手术后及时（当日当班）完成 （2）书写责任者 手术者。 第一助手（特殊情况下），需手术者签名。 术后病程记录 另立一页，在横行适中位置标明“术后记录” 由术者或一助于术后即时完成 内容：手术时间、麻醉方式、术中诊断、手术方式、手术简要经过、引流物、术后处理措施、术后应特别注意观察的事项等 术后连记三天、后按病程记录要求进行 伤口情况及拆线日期应在术后病程记录中反映。 （六）麻醉记录 麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。 另立专页 内容包括：患者一般情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、麻醉期间用药处理、手术起止时间、麻醉医师签名 局部麻醉，除需麻醉监测外，可不填写麻醉记录单。 麻醉后随防记录 麻醉后对患者进行随防应达到72小时，麻醉并发症及处理情况应分别记录在麻醉记录单和病历的病程记录中，72小时内完成麻醉后随防记录和麻醉总结 （七）出院（死亡）记录 完成时间： 出院记录： 患者出院时及时完成 死亡记录： 患者死亡后24小时内 书写格式： 按表格规定要求填写完整 强调3个方面：诊疗经过 出院时情况 随防要求 各项病程记录时间要求 当日当班（8小时内）完成： 首次病程记录 手术记录（诊疗操作记录） 疑难、危重病人的上级医师查房记录 当日（24小时内）完成： 入院记录 转科、接收记录 交（接）记录 各项病程记录时间要求 48小时内完成： 新病人、主治医师查房记录 手术后病人 一周内完成： 死亡病例讨论记录 各项病程记录时间要求 住院医师查房记录： 危重患者—— 随时记，每天至少1次 病情稳定患者—— 至少3天记1次 病情稳定的慢性病或恢复期患者 —— 最长5天记1次 手术后患者—— 连续记录3天 需要关注的几个问题 （一）知情同意书的问题 1、知情同意书的使用范围 特殊检查 特殊治疗 手术治疗 实验性临床医疗 医疗美容 2、使用权限 院方： 主治医师 患方： 患者本人 患者近亲属 患者法定代理人或关系人 被授权的医疗机构负责人 3、强调：医疗美容必须患者本人或监护人签字 （二）、24小时入（出）院记录 24小时入院（死亡）记录 1、使用范围 入院不足24小时出院的患者 入院不足24小时死亡的患者 2、病历要求 （1）24小时入（出）院患者 24小时入（出）院记录 病程记录（含抢救记录）等 （2）24小时入院（死亡）患者