妊娠合并糖尿病-ppt课件.ppt

妊娠期血糖控制标准 早餐前（空腹） 60～90 餐前（午餐、晚餐、夜宵） 60～105 餐后2小时 ≤120 时间 血糖值（mg/dl） 2:00～6:00 ＞60 随着产前监护和对血糖有效控制研究的进展，酮症现已很少发生。但是由于孕妇处于胰岛素抵抗状态，因此即使血糖值＜200mg/dl，亦可能发生酮症酸中毒。 诊断 妊娠期妇女出现高血糖并伴有血浆[HCO3]-升高和pH值＜7.3，血清中丙酮（+），即可诊断。早期伴随高血糖症状如多饮、多尿、不适、头痛、恶心、呕吐等，随病情进展，可引起胎儿缺氧，并能够诱发早产出现。 （四）妊娠糖尿病合并酮症酸中毒的处理 一旦酮症酸中毒诊断成立，如患者病情尚稳定，应立即转送至具备围产期及新生儿监护条件的医院。其治疗重点在于精确地调节纠正能量及体液失衡。应进行： ① 实验室检查，1～2小时即抽取一次动脉血气分析，监 测酸中毒情况、血糖、酮体及电解质情况； ②小剂量胰岛素持续静滴，负荷剂量为0.2～0.4 u/kg ， 维持剂量为2～10 u/h。 ③ 补 液： 生理盐水：在12小时内补充4～6L。第一个1小时中补充1L；接下来的2～4小时内补入500～1000 ml；按250 ml/h的速度继续补入直到补充液量达总量的80%。 葡 萄 糖：当血糖达到250 mg/dl后开始补充5%糖盐。钾离子：正常或降低时按照15～20 mEq/h补充，血钾升高时等待降至正常后按20～30mEq/L浓度补充。 碳酸氢盐：如pH＜7.10，则在1L 0.45生理盐水中加入44mEq碳酸氢盐静脉补充。其次，持续胎儿监测。一般来说，随着酸中毒的纠正，胎儿缺氧情况会有所好转，在处理早产儿时务必努力。在积极治疗的同时，应注意寻找如感染等诱因。 超声检查对于胎儿发育情况，如体重、胎盘血管、羊水量、有无胎儿畸形等有重要意义。为检测有无神经管缺陷等畸形，应于16周时检测羊水AFP值，应注意在GDM孕妇中AFP值一般均低于正常妊娠妇女；18周时行仔细的B超检查；20周～22周行胎儿心脏B超检查；用于体重评估时，B超检查应4～6周重复一次，测量胎儿腹径对巨大儿的诊断最具价值，因为腹径的增加与胎儿肝脏糖原生成及皮下脂肪层增厚有关。加快的腹围增长速度可在32周时被测知，皮下脂肪蓄积在妊娠晚期通过胎儿前臂软组织测量反映。这种方法能够敏感地检出糖尿病巨大儿，并能进一步区分对称性抑或非对称性巨大儿。 （五）产前胎儿评估 产前胎动监测假阴性率为1%，假阳性率约为60%，应注意母体低血糖亦可刺激胎动。 胎心监护通常始于32周，NST试验适用于评估GDM孕妇的胎儿情况。如NST异常，可进一步进行CST（宫缩应激试验）试验及生物物理学评分（RPP）。由于GDM胎儿死亡率明显升高，故NST试验应至少每周2次，如患者合并有血管病变、血糖控制不佳、实验结果异常，那么NST试验应更频繁的进行。 RPP评分通常用于NST（－）患者，对于NST（＋）者，RPP并不能提供更多的信息。但依据超声结果评8分即可与NST（＋）一样，视为胎儿情况良好的表现。 分娩应当尽量于胎儿成熟后进行，计划分娩通常于38～40周后选择无血管并发症、血糖控制良好的孕妇进行。有血管并发症的孕妇仅在高血压恶化或对胎儿发育产生影响的情况下提前分娩。早于39周的计划分娩应当行羊水分析以确定胎肺成熟情况，肺成熟的金标准是出现磷脂酰甘油，如L/S＞2.0（羊水卵磷脂/鞘磷脂2，提示胎儿肺成熟），RDS的发生率明显下降。需注意的是RDS可能发生于L/S＞2.0但PG（磷脂酰甘油）阴性时，且胎儿高胰岛素血症可导致PG延迟出现并引起RDS发生率上升。最为重要的是，临床医师应当熟知本医疗机构羊水分析结果如PG(+/－)及L/S比值的意义。 七、分娩时机与方式 当产前检查提示有胎儿异常情况时应考虑提前分娩，如羊水分析提示胎肺成熟，应立即结束妊娠；若L/S＜2.0，则需认真考虑不利于胎儿存活的各项异常实验结果，判定是否真实反映胎儿情况，综合分析后再行决定。 阳性 或 结束妊娠 （足月或急性缺氧） 随访 反应型 CST试验或RPP评分 羊水分析 （如有可能） NST 试验（28周～32周开始） 无反应型 阴性 GDM胎儿产前监护流程 对于结束妊娠的方式仍有不同意见。美国1965～1985年GDM患者剖宫产率为45%。对于产前胎儿监护发现胎儿宫内窘迫；妊娠满38周，胎肺成熟，有宫内死胎可能或有前次死产史者；宫颈条件不成熟，不宜行引产术者；胎儿巨大者；剖宫产均是较为有利的分娩方式。 如选择试产，则应行持续胎儿心电监护，产程进展要求与正常妊娠相同。如宫颈进展或胎头下降缓慢，应警惕头盆不称可能。 分娩时新生