2017年第二季度院控病历情况复习总结分析.docxVIP

2017年第二季度院控情况总结分析抽查情况抽查病例数甲级病例数乙级病历数丙级病例数甲级率2017年3月病2017年4月病2017年5月病总66%一、第二季度病历质控情况2017年3月份全院共抽查出院病历50份，甲级病历49份，乙级病历1份，甲级率98%，其中内科乙级病历1份，甲级率90%；4月份全院共抽查出院病历50份，甲级病历47份，甲级率94%，其中耳鼻咽喉科乙级病历2份，甲级率0%，创伤外科乙级病历1份，甲级率90%；5月份全院共抽查出院病历50份，甲级病历43份，甲级率86%，其中创伤外科乙级病历5份，甲级率50%，妇科乙级病历2份，甲级率80%。二、第二季度病历质控问题反馈（一）2017年3月乙级病历情况科别质控评分住院号患者姓名主管医生存在的问题内 科乙级32721黄谷防张岚1、出院小结字号不一； 2、转入记录缺陷；3、手术记录主刀医师无签名； 4、腰穿为创伤性操作，多次腰穿仅有一次患者签字； 其他存在问题：科别质控评分住院号患者姓名主管医生存在的问题中医科甲级33189丘亮兴李伟锋1、医师签名未注明职称；2、病程会诊记录需主治以上医师签字；3、会诊单需主治以上医师签字；3、异地医保缺身份核实表等；内科甲级333049姚玉环张岚1、住院病历入院日期、记录日期有误；2、转入记录未签名；3、缺3-2床边心电图单；4、2-27告病重后未停医嘱，3-3再告病重未见病重通知单；（二）2017年4月乙级病历情况科别质控评分住院号患者姓名主管医生存在的问题耳鼻咽喉科乙级33894夏青华易长龙1、大病历有错别字，缺专科检查；2、手术记录缺护士名；耳鼻咽喉科乙级33864刘昭勇易长龙1、大病历有错别字，缺专科检查；2、手术同意书“左”“右”写错，同意未打勾，手术记录缺护士名；3、术后病程记录格式不对；创伤外科乙级33912刘衍成陈焰1、缺清创知情同意书；其他存在问题：科别质控评分住院号患者姓名主管医生存在的问题妇科甲级33809庞玉凤唐玉芳1、首页入院时间与体温单不一；2、入院考虑疤痕子宫？无详细鉴别诊断。术前未进一步行MRI、CT等确诊，术前是否应考虑子宫动脉栓塞术？3、抢救记录书写不规范；4、化疗同意书缺医生签字，有空项，未注明具体化疗方案；妇科甲级33699杨怀花唐玉芳1、首页与体温单入院时间不一致；2、首页诊断与最后诊断不一致（漏轻度贫血）；3、缺子宫肌瘤诊断；4、病历书写缺陷8处；5、患者要求出院，劝说无效，未签知情告知书；（三）2017年5月乙级病历情况科别质控评分住院号患者姓名主管医生存在的问题创伤外科乙级34179卢精修陈焰1、缺清创缝合术手术同意书；2、遗漏诊断；创伤外科乙级34180刘洋陈焰1、口腔手术无手术同意书；2、会诊记录未精确到小时及分钟；创伤外科乙级34283温志强王阳1、会诊记录缺上级医师签名；2、缺清创缝合术手术同意书；3、医嘱各种药物皮试未填；4、检验结果缺标记；创伤外科乙级34351张后兵陈焰1、缺清创骨折复位内固定术手术同意书；创伤外科乙级34081黄润生杨炎彬1、缺清创术同意书；2、首页手术缺项；3、PG皮试结果未填 ；妇科乙级34334林结莹唐玉芳1、后穹窿穿刺术缺记录、无知情同意书；2、输血同意书填写不完整；3、临时医嘱多一页（弃用未拿出）；4、常规附贴单未标记；妇科乙级34037廖淑娴姜敏1、后穹窿穿刺术缺穿刺记录、首页要写；其他存在问题：科别质控评分住院号患者姓名主管医生存在的问题产科甲级34194李梅燕梁嫦燕1、既往史无药物过敏史，无手术、外伤史，无输血史，未记录；2、病情告知书缺梁嫦燕签名；3、缺医保乙类药品及贵重药品知情同意书（奥硝唑、甲硝唑、羟乙基淀粉酶）；内科甲级33927刘璐麦明杰1、主任查房记录无科主任签名；2、医嘱多处取消；3、病程排序有误；4、出院记录缺入院诊断；三、分析与改进1.本季度乙级病历总数呈逐月上升趋势，其中耳鼻咽喉科4月份抽查2份病历，均为乙级病历，创伤外科5月份乙级病历多达50%，以上乙级病历中存在的问题严重，多为手术同意书、手术记录等重要医疗文书缺如，留下极大医疗隐患。2.病历出现质量缺陷较高的科室普遍存在常见问题重复出现的现象，反映科室病案管理质量体系不够健全，重视程度不够，工作流于形式，今后应加强《广东省病历书写规范与管理制度》培训，科室质控小组加强自查，持续改进。3.医院今后将加大检查力度，根据《广东省第二人民医院珠海医院（珠海高新区人民医院）病历全程质量监控评价与反馈制度》对不规范情况进行相应的处罚，进一步提高我院医疗水平。