循证医学在外科中的应用ppt课件.pptxVIP

循证医学在外科中的应用;内容;谁把这些知识放到教科书里的？ 这些知识是怎么来的？ 这些知识都是正确的吗？ ; 从上世纪50年代起，医学教科书均推荐利多卡因为心肌梗塞后各类室性心律失常的首选药。 60年代到90年代的9个随机对照试验8745人的研 究结果证明，该治疗无效甚至可能是有害的。 陈敏章主编 张继平主编 中华内科学 临床内科学 人民卫生出版社 天津科学技术出版社 1999版第947-5页 1999年版第1376页 ;在我们视若宝典的医学临床教科书里怎么会出现这样严重错误？;氢化可的松对早产儿是否有疗效？ 第一个试验于1972年报道。至1991年，另外6项试验结果也相继报道，但7个试验结果不一致。 该疗法是否利大于害，根据单个的临床试验结果难以确定。 系统评价结果明确肯定：氢化可的松的确可降低新生儿死于早产并发症的危险。 最终使早产儿死亡率下降30%-50%;现状： 一些疗法理论有效但实际无效或害大于利 一些疗法似乎无效而实际上利大于害 动物试验结果不能直接推广于人体 只有理论是不够的，理论还需要实践(临床试验)来检验 一些疗法有效，但其机理暂无法在理论上解释清楚 ;阿奇 . 考科伦 (Archie Cochrane, 1909-1988) 英国著名流行病学家 英国著名流行病学家阿奇.考科伦医生看到了研究证据对临床实践的巨大的潜在意义和价值，尖锐地指出 了整个医学界对研究成果的忽视，从而唤起了社会对系统总结、传播和利用临床研究证据的重视。;循证医学期待解决的问题;循证医学可行性;1992年 循证医学的诞生;大卫·萨基特 (David Sackett) 加拿大临床流行病学家 循证医学的先驱 英国牛津大学循证医学中心首任主任;;遵循科学证据的医学 提倡结合以下三方面作出临床决定： 最佳临床研究依据 临床专业知识技能 病人的选择(病人所关心和期望的);医生和病人形成诊治联盟 病人获得最佳的临床结果和生存质量;循证医学实践;一、提出一个可以回答的问题;如何正确解释从病史、体检得到的资料? 如何确定疾病的原因? 如何选择、决定诊断试验? 如何估计病人可能产生的并发症? 如何选择对病人有好处而无害处的治疗手段，从效果和化费来看，是否值得应用? 疾病病因、诊断、治疗方案选择、预后； 某种诊断或治疗措施的价值； 某种药物的临床应用。;制定检索策略，进行全面、系统的检索 -检索方法、数据库 -检索入口：主题词、关键词、自由词 -研究类型;收集证据的途径;证据的类型;证据的强度等级 ;研究分级 ;三、严格评价证据;减少或纠正偏倚及混杂，获得科学的临床研究结果： 严格的临床科研设计方法 采用合适的统计学方法;不同临床问题的相似评价标准;研究结果的科学性 －诊断试验评价;研究结果的科学性 －治疗措施评价;研究结果的科学性 －预后研究评价;四、应用证据;五、后效评价，自我评估;循证医学实践;循证医学实践;循证医学实践;循证医学实践;患者女，28岁，首次妊娠7个月，常规体检时发现血小板为34x109/L，多次复查血小板均在28x10e9/L?36x10e9/L，皮肤粘膜无出血点，偶有刷牙后牙龈少量出血，胎儿发育正常。既往体健，无血小板减少病史，无其他疾病。 经仔细检查，排除其他疾病引起的血小板减少，诊断为特发性血小板减少性紫癜（ITP）。 妇产科医师请血液科医师会诊，协助治疗，不同血液科医师有不同的意见，有倾向于用泼尼松治疗，也有倾向于不给予泼尼松治疗，观察病情的变化。;现患者妊娠7个月，合并ITP，无明显出血倾向，是否应该给予治疗？是否需要用泼尼松治疗？ 分娩前用什么治疗可以减少分娩时母亲和胎儿的出血并发症？ 分娩时应该采取什么分娩方式，以保证母婴平安？;以检索词“ITP and pregnant and (treatment or therapy)”为检索策略，在PubMed上检索1980年－2004年的文献，共有38篇相关文献， 其中实践指南2篇（实为同一实践指南，在不同的杂志发表），随机对照研究（RCT）1篇，普通综述14篇，回顾性病例分析12篇，前瞻性队列研究1篇，病例报告4篇，发病机制和诊断方法学文献4篇，无Meta分析文献。 在Cochrane图书馆进行检索，未发现相关的系统综述。剔除发病机制和诊断方法学的文献，逐篇阅读其余的文献。; （1）中晚期妊娠ITP的治疗选择： 血小板10x109/L，或血小板在10x109/L?30 x109/L，同时有出血倾向时，应该给予治疗，但血小板大于30x109/L，无出血倾向，不需治疗，只需密切观察病情变化。 治疗可以首选静脉用大剂量丙种球蛋白（IVIG），糖皮质激素（泼尼松）也可以应用。一般认为在妊娠6