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急性心衰合并症的处理 二、肺部疾病 合并存在的各种肺部疾病均可加重急性心衰或使之难治，可根据临床经验选择有效抗生素。如为COPD伴呼吸功能不全，在急性加重期首选无创机械通气，安全有效；用于急性心原性肺水肿也很有效。 急性心衰合并症的处理 三、心律失常 心衰中新发房颤，心室率多加快，加重血流动力学障碍。 1、出现低血压、肺水肿、心肌缺血，应立即电复律； 2、病情尚可或无电复律条件或电复律后房颤复发，选用胺碘酮静脉复律或维持窦性心律; 3、急性心衰中慢性房颤治疗以控制室率为主，首选地高辛或毛花甙C静注;如洋地黄控制心率不满意，也可静脉缓慢注射（10～20 min）胺碘酮150～300 mg ，目的是减慢心率。 急性心衰合并症的处理 急性心衰并发持续性室速： 1、无论单形性或多形性，血流动力学大多不稳定，首选电复律纠正，但电复律后室速易复发，可加用胺碘酮静脉注射负荷量150 mg（10 min）后静脉滴注1 mg/min×6 h，继以0.5 mg/min×18 h。 2、利多卡因在心衰中可以应用，但静脉剂量不宜过大。 心衰中的室速不能应用普罗帕酮。 THANK YOU !! * * 面对衰竭的心脏…… * * 使用正性肌力药物？ 使用血管扩张剂及利尿剂？ * * 还是使用神经内分泌抑制药物？----将会产生不同的预后！ * 心脏机械辅助装置增强效能…… 急性心衰的治疗 治疗目标 1．控制基础病因和矫治引起心衰的诱因 2．缓解各种严重症状 3．稳定血流动力学状态，维持收缩压≥90mm Hg 4．纠正水、电解质紊乱和维持酸碱平衡 5．保护重要脏器如肺、肾、肝和大脑，防止功 能损害。 6．降低死亡危险，改善近期和远期预后。 急性左心衰竭的处理流程 一般处理：体位、四肢轮流绑扎等 吸氧（鼻导管或面罩） 药物：呋塞米或者其他襻利尿剂、吗啡、 西地兰和氨茶碱或其他支气管解痉剂 根据收缩压、肺淤血状态和血流动力学监测，选择血管活性药物包括血管扩张剂、正性肌力药物、缩血管药物等 根据病情需要采用非药物治疗：主动脉内球囊反搏、无创性或气管插管呼吸机辅助通气和血液净化等 动态评估心衰程度、治疗效果、及时调整治疗方案 初始治疗 进一步治疗 急性左心衰竭的一般处理 体位 四肢交换加压 吸氧 做好救治的准备工作 饮食 出入量管理 急性心衰的治疗 急性左心衰竭血管活性药物的选择应用 收缩压 肺淤血 推荐的治疗方法 ＞100 mm Hg 90～100 mm Hg ＜90 mm Hg 有 有 有 利尿剂（呋塞米）+血管扩张剂（硝酸酯类、硝普钠、重组人B型利钠肽、乌拉地尔）以及左西孟旦 血管扩张剂和（或）正性肌力药物（多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂、左西孟旦） 此情况为心原性休克。 （1）在血流动力学监测（主要采用床边漂浮导管法）下进行治疗； （2）适当补充血容量 （3）应用正性肌力药物如多巴胺，必要时加用去甲肾上腺素； （4）如效果仍不佳，应考虑肺动脉插管监测血流动力学和使用主动脉内球囊反搏和心室机械辅助装置；PCWP高者可在严密监测下考虑多巴胺基础上加用少量硝普钠、乌拉地尔 急性左心衰竭的药物治疗 （一）镇静剂 主要应用吗啡 用法:2.5～5 mg静脉缓慢注射。伴CO2潴留者则不宜应用，可产生呼吸抑制而加重CO2潴留；也不宜应用大剂量，可促进内源性组胺释放，使外周血管扩张导致血压下降。伴明显和持续低血压、休克、意识障碍、COPD 等患者禁忌使用。老年患者慎用或减量。亦可应用哌替啶50～100 mg肌肉注射。 药物治疗 （二）支气管解痉剂 一般应用氨茶碱。 此类药物不宜用于冠心病如急性心肌梗死或不稳定性心绞痛所致的急性心衰患者。 药物治疗 （三）利尿剂 适用于急性心衰伴肺循环和（或）体循环明显淤血以及容量负荷过重的患者。 作用于肾小管亨利氏襻的利尿剂如呋塞米、托拉塞米、布美他尼静脉应用可以在短时间里迅速降低容量负荷，应列为首选。噻嗪类利尿剂、保钾利尿剂（阿米洛利、螺内酯）等仅作为襻利尿剂的辅助或替代药物，或在需要时作为联合用药。 2011《新英格兰医学》杂志报道间歇大剂量应用利尿剂与持续使用效果无明显差异 药物治疗 （四）血管扩张药物 应用指征：此类药可应用于急性心衰早期阶段。收缩压水平是评估此类药是否适宜的重要指标。收缩压＞110mmHg的急性心衰患者通常可以安全使用；收缩压在90～110mmH