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农村老年人口生活质量调查表(_________市) 1.您的年龄 ＿＿＿＿ 您的性别 1.男 2女 2.您现在的文化程度? ①小学 ②初中 ③高中（中专）④大学及以上 ⑤文盲 ⑥识字 3.健康状况 ①基本健康 ②一般 ③说不好 ④差,体弱多病 ⑤很差,有重病 4.您是否患有下列病症： ①高血压病 ②心脏病 ③慢性胃炎 ④慢性支气管炎⑤关节炎 ⑥肺结核 ⑦.中风（脑血管意外） ⑧糖尿病 ⑨白内障 ⑩其他（共 种病） 5.现有疾病的治疗情况 ①没有服用任何药物②间断服用药物③规律服用药物治疗④规律服用药物治疗，定期进行体检 6.您的父母是否患有过以下疾病(可选多项) A：患有高血压B：患有糖尿病C：患有心脏病D：患有关节炎E：患脑卒中F：患慢性支气管炎或肺气肿G：患有其他疾病(说明)： 7.家族长寿史状况 A：有一名或多名亲属寿命在80岁以上B：有一名或多名亲属寿命在90岁以上C：有一名或多名亲属寿命在100岁以上 D：无 8.生病时，由谁来照顾 A：配偶 B：子女C：家政服务员D：其他家庭成员E：社区服务工作人员 9.您的牙齿是否完好(可双选) A：基本完好B：牙齿保留50%以上C：牙齿保留50%以下D：牙齿全部脱落E：使用义齿 10.您目前的视力状况 A：基本(包括需要佩戴眼镜)能够看清B：经常出现或视物模糊C：患有白内障，未经手术治疗D：视力严重下降，几乎看不清物体 11.您目前的听力状况 A：基本正常B：谈话时需要对方提④高声音才能听清楚C：谈话时对方提高声音时也只能部分听到D：听力严重下降，影响交流 12.您是否吸烟 A：不吸 B：偶尔吸C：10支/天D：10～20支/天E：20支/天开始吸烟年龄 岁停止吸烟年龄 岁戒烟时间 年吸烟时间 年 13.您是否饮酒 A：不饮 B：偶尔饮C：2～3次/周D：1次/天E：1次/天酒类：□白酒 □啤酒 □黄酒 □葡萄酒 □其他酒 14.自己感觉睡眠如何 A：好 B：尚可C：较差 D：很差 15.您每天睡眠多长时间 ①不到3小时②4～6小时③7～8小时④多于9小时 16.白天您的精力如何? ①很充沛②充沛③不知道④经常疲劳⑤非常疲劳 17.在生活中遇到的困难主要有哪些(可以选择多项) ①收入低，经济困难②子女不孝顺③缺钱看病买药④虽然有医疗保障，但是因医疗费用过于昂贵，仍然难以负担得起⑤住房面积小且质量差⑥缺乏健身及娱乐场所和设施⑦和外界交往有困难⑧行动不便，无法自理⑨其他 18.疾病对目前生活的影响 ①没有影响②轻微影响③部分影响⑤较大影响⑥严重影响 19.以下十条内容与您相似的请打“√” ①保持自己性格开朗，不孤僻。②随和，不固执己见。 ③很少感到紧张、害怕 ④遇事会想得开，善于自我调控。 ⑤与周围环境保持接触，并经常保持兴趣。 ⑥能在集体允许的范围内发挥个性，认为自己仍能发挥作用。⑦愿意与他人交谈，保持适当的良好的社会交往。⑧能接受别人的建议，对人宽容 ⑨生活目标切合实际，处理问题较现实，有自知之明。 ⑩具有从经验中总结学习的能力。 20.80岁及以上 ①您上厕所大小便时是否需要他人的帮助？ 1.需要 2.不需要 ②.您在室内活动时是否需要他人帮助？ 1.需要 2.不需要 ③您穿衣时是否需要他人帮助？ 1.需要 2。不需要 ④您洗澡时是否需要他人帮助？ 1.需要 2.不需要 ⑤您是否能控制大小便？ 1.能 2.不能 ⑥您吃饭时是否需要他人帮助？1.需要 2.不需要 21.60—79岁 您是否能自己剪脚趾甲？1.能 2.不能 您是否能自己做饭？1.能 2.不能 您是否能自己理财？ 1.能 2.不能 您是否能自己乘车外出？1.能 2.不能 您是否能自己购物？ 1.能 2.不能 您是否能自己上下楼？ 1.能 2.不能 22.您每月收入 元，每月生活费至少支出＿＿＿＿元，每月吃花费 元，穿花费 元 23.您现在第一位的生活来源是⑴退休金 ⑵.配偶 ⑶子女 ⑷其他亲属 ⑸自己劳动或工作 ⑹当地政府或社团 ⑺其他，请注明金额＿＿＿＿＿元 （400元以下 500—1000 1000—1500 1500—2000 2000以上） 24.您现在第二位的生活来源是：(1)退休金 (2)配偶 (3)子女 (4)其他亲属 (5)自己劳动或工作（6）当地政府或社团 （7）其他，请注明金额＿＿＿＿元 （400元以下 500—1000 1000—1500 1500—2000 2000以上） 25.您家