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腹 腔 结 核 复旦大学华山医院消化科 戎兰 腹 腔 结 核 结核概述 1882年3月24日德国科学家罗博特科赫宣布发现结核杆菌 1982年3月4日订为世界结核病日 近20年来，肺结核在全球各地死灰复燃，1993年4月世界卫生组织宣布全球结核紧急状态 目前全球每天仍有5000人死于结核病，每年罹患结核病的人数超过800万，亚洲结核占全世界2/3 结核概述 发病率上升原因 1 许多国家缺乏统一防治，致结核复发和耐药 2 结核和艾滋病双重感染 3 都市发展，环境破坏，贫困化，难民潮，战争动乱 结核概述 结核分枝杆菌（人型、牛型结核杆菌） 慢性、全身性的传染病 肺内结核和肺外结核 发病中变态反应的强弱起重要作用 肠 结 核 特异性感染（结核杆菌） 慢性 多见青壮年 女性略多于男性 病 因 人型结核杆菌 牛型结核杆菌 感染途径 经胃肠感染 结核杆菌侵犯肠道最常见、最主要的途径 排菌的患者（肺结核或喉结核）?经常吞服含有结核杆菌的痰液?入胃?一般不为胃酸破坏?到达肠道（绝大多数为回盲部）定居于黏膜腺体的深部致病 血行播散： 直接蔓延： 发 病 机 制 结核杆菌数量多、毒力大 肠局部抵抗力下降 人体和结核分枝杆菌相互作用结果 肠结核好发部位 常见：回盲部（接触时间长、淋巴组织丰富） 少见：结肠、空肠、阑尾、十二指肠、直肠、胃等 病理变化 渗出性：免疫反应强 坏死性（干酪样）：菌量大，毒力强 增生性：免疫状态良好 病理类型 溃疡型 增生型 混合型（溃疡增生型） 病理类型和特点 溃疡型肠结核（约占60%） 1、肠壁集合淋巴组织和孤立淋巴滤泡充血、水肿 2、肠壁的深浅不一的环行溃疡及干酪样坏死 3、溃疡底部及周围闭塞性动脉内膜炎 4、纤维组织增生和瘢痕形成导致环行狭窄 5、慢性穿孔导致局部脓肿和肠瘘 病理类型和特点 增生型肠结核（10%）1、结核性肉芽肿形成导致增生型狭窄 2、纤维组织增生导致增生型狭窄 3、瘢痕形成导致瘢痕狭窄 混合型肠结核（30%） 兼顾上述两型特点 临 床 表 现 腹痛 腹泻与便秘 腹块 全身症状及肠外结核表现 腹 痛 部位：右下腹 性质：隐痛或钝痛 牵涉痛：上腹或脐周 并发梗阻：绞痛 80～90%以上有慢性腹痛，部位与病变部位有关 腹泻与便秘 腹 泻 溃疡型肠结核 无便血 黏液、脓液少见 便 秘 增生型肠结核 30%病人可出现腹泻与便秘交替，为是肠功能紊乱所致 腹部肿块 30～60%病人可扪及腹块 常见于右下腹 较固定 质中 轻、中度压痛 可见于溃疡型伴局限性腹膜炎及淋巴结结核 病理改变主要是结核性肉芽肿、增生的纤维组织与病变增厚的肠襻与周围组织粘连、肿大的淋巴结等组成 全身症状及肠外结核表现 常见于溃疡型肠结核 结核毒血症：低热、盗汗 消瘦、脂肪肝、营养不良 肠外结核表现 增生性肠结核少见 并发症 见于晚期患者 常见：肠梗阻（77．4%） 、慢性穿孔（瘘管形成） （1～10%） 少见 ：出血（4%） 、急性穿孔 实验室及其他检查 血、粪常规 血沉 结核菌素试验 X线检查 结肠镜检查 常规检查 血常规：贫血，白细胞计数多正常 血沉：明显增快 粪常规：糊样，镜下少量红、白细胞 结核菌素试验：强阳性 PPD试验 以局部硬结的毫米数表示，先写横径，后写纵径，取两者的平均值来判断反应强度 如硬结平均直径不足5mm为“-”， 5～9mm为“＋”， 10～20mm为“++” 20mm以上为“+ + +”；除硬结外还出现水泡、溃疡、淋巴管炎为“++++。（此为强阳性） PPD试验 特异性较低 PPD从结核杆菌中粗提的抗原混合物， 其中约200种抗原成分与卡介苗和非结核分枝杆菌的抗原成分相同，易交叉反应 灵敏度较低 对于近期免疫受抑制的病人、重症疾病者、年幼儿童及营养不良者 IFN-γ释放试验 原理：受到结核杆菌抗原刺激而致敏的 T细胞再次遇到同类抗原时能产生IFN-γ，检测全血或单核细胞在结核杆菌特异性抗原刺激后产生的IFN-γ 在欧洲国家获准使用，作为结核菌素试验的辅助诊断方法，用于结核菌素试验阳性者的第2次筛查 X线检查 重要意义 钡餐造影（肠梗阻者慎用）或钡剂灌肠 X线钡影跳跃征象，病变肠段充盈处皱襞粗乱、肠壁边缘不规则、肠腔狭窄、变形、回肠盲肠正常角度丧失 结肠镜检查 重要价值 病变主要位于回盲部 粘膜充血、水肿、溃疡形成 炎性息肉、肠腔狭窄 活检确诊：干酪样坏死性肉芽肿或结核杆菌 肠结核的确诊标准 肠壁或肠系膜淋巴结找到干酪样坏死性肉芽肿 病变组织的病理切片发现结核杆菌 培养结核杆菌阳性 从病变处取材做动