人感染H7N9禽流感诊疗方案（2013年）课件.ppt

发烧（流感样症状），肺炎 流行病学接触史 与禽接触史（死禽、野禽、家禽市场、宰杀） 在禽流感疫（地）区 一周内到过疫点 实验室从事有关禽流感病毒研究 抗生素经验治疗 奥司他韦（75mg qid） 排除或确诊 (+) 继续治疗 (-) 继续治疗 隔离观察 48 hr 呼吸道分泌物（鼻、咽喉） 送检（禽流感病毒亚型特 异抗原、核酸） （－） （＋） “流行区”重症肺炎+WBC正常或降低 * * * * * * * 入院诊断 重症肺炎 急性呼吸窘迫综合征 病毒性心肌炎 急性肝功能损伤 抑郁症 * 胸 片 3月18日 3月20日 * 病情分析 肺炎致病菌：病毒？咽拭子采样 血液检查 非典型病原体？血清抗体检测？ 痰涂片和痰培养 呼吸衰竭：重度ARDS 柏林标准 ARDS 轻度 中度 重度 起病时间 一周之内急性起病的已知损伤或者新发的呼吸系统症状 低氧血症 P/F：201-300 并且 PEEP≥5 P/F：≤200 并且 PEEP≥5 P/F：≤100 并且PEEP≥10 肺水肿来源 不能被心功能不全或液体过负荷解释的呼吸衰竭** X线胸片 双侧浸润影* 双侧浸润影* 至少累积3个象限的浸润影* * 治 疗 抗感染：抗病毒+哌拉西林/他唑巴坦 抗氧化剂：N-乙酰半胱氨酸、维生素C 加强痰液引流：物理治疗、化痰 免疫增强：胸腺肽+丙种球蛋白 器官功能支持：维持组织灌注、保肝、维护肠道功能 其他：白蛋白、维持内环境稳定 院内感染监测和防控 呼吸功能支持 * 重度ARDS-肺保护性通气模式 容量控制通气 呼吸力学监测 Vt 320 FiO2 100 15 PEEP 91 C 22 Ppalt 30 R 13.3 SpO2 * 呼吸功能支持 3月20日V-V ECMO治疗：流量5.5-6.5L/min 呼吸机条件：FiO2 40%，VT 200ml， PEEP10cmH2O, RR 12次/分 SpO294% * 呼吸支持治疗 3月21日SpO2 下降至85% 感染性休克：心率加快、血压下降、Lac升高 CO测定为14L/min ECMO联合高频振荡通气 CRRT * Sp02 95%-98%，HFOV条件下降 无发热 稀血痰减少，白色粘痰 感染性休克好转 转氨酶下降 肌酸激酶下降 3月22日下午停HFOV，改为常频通气 3月24日痰涂片G-杆菌 3月21日-24日病情变化 * 3月23日胸部CT * ECMO + 俯卧位通气 * 体温39度 痰液淡黄色粘痰 继发感染：肺部？血流？ 拔除深静脉导管，血培养+痰培养、痰涂片 停哌拉西林/他唑巴坦 改为亚胺培南/西司他丁+头孢哌酮/舒巴坦+万古霉素 3月25日咽拭子检测回报流感病毒阳性 3月25日病情变化 * 体温变化 * 病情变化 26日痰培养回报：鲍氏不动杆菌(MDR) 27日卫生部专家组会诊： 停用亚胺培南/西司他丁和万古霉素 头孢哌酮/舒巴坦+替加环素+达托霉素+卡泊芬净 继续抗病毒治疗 氧合下降，ECMO+HFOV治疗 * 1012/l WBC变化 * PaO2变化 * 病情变化 31日出现血压下降，予液体复苏+去甲肾 上腺素持续静脉泵入维持循环 28开始血肌酐进行性升高 肝功能和肠道功能无明显异常 目前治疗仍在继续… * 临床表现 潜伏期:一般为7天以内 流感样症状，如发热，咳嗽，少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛和全身不适 重症:发展迅速为重症肺炎，(≥39℃)，出现呼吸困难，可伴咯血痰。 快速进展出现急性呼吸窘迫综合征、纵隔气肿、脓毒症、休克、意识障碍及急性肾损伤等 实验室检查 血常规：WBC一般不高或↓,重症患者多有:WBC↓ LYM↓ PLat↓ 生化检查:CK↑、LDH↑、ALT↑、AST↑，CRP↑，肌红蛋白↑ 病原学检测:Real time PCR（或RT-PCR）检测到禽流感H7N9病毒核酸 (鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或咽喉拭子取呼吸道上皮细胞） 病毒分离:从患者呼吸道标本中分离H7N9禽流感病毒。 胸部影像学检查 H7N9肺炎的患者肺内出现片状影像。 重症患者病变进展迅速，呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像，可合并少量胸腔积液。 发生ARDS时，上述病变分布广泛。 预后 重症患者预后差，病死率＞60% 影响预后的因素可能包括患者年龄、基础疾病、合并症等有关 诊断 流行病学史： 发病前1周内与禽类及其分泌物、排泄物等有接触史者。 诊断标准 疑似病例：符合上述临床症状及血