Beta受体阻滞剂再冠心病治中的地位.ppt

β受体阻滞剂在临床预防和治疗冠心病中的意义 李勇 复旦大学附属华山医院心脏科 上海 200040 The Cardiovascular Continuum β受体阻滞剂的适应症及其应用 高血压 冠心病 急性心肌梗死 心肌梗死后 急性冠脉综合征 稳定性心绞痛 心力衰竭 心律失常 A Scientific Statement From the AHA May 14, 2007 β受体阻滞剂在高血压患者中的应用 MAPHY (Metoprolol Atherosclerosis Prevention in Hypertensives) study：试验设计 高血压病人 年龄: 40 - 60岁 舒张压: 100 - 130 mmHg β受体阻滞剂在高血压患者中的应用 在早期的研究中，使用β受体阻滞剂治疗高血压与长期临床转归的改善有关，包括降低死亡率，减少卒中和心力衰竭的发生率 但是，最近的荟萃分析显示： β受体阻滞剂与安慰剂组相比能有效预防卒中和心力衰竭，但未优于利尿剂 β受体阻滞剂在慢性稳定型缺血性心脏病的应用：指南推荐 ACC/AHA指南：稳定性心绞痛药物治疗（2005年修订版， 第一级推荐水平） 阿斯匹林（无禁忌证者） ?-阻滞剂，作为首选抗心绞痛药（无禁忌证者） ACE抑制剂，用于合并糖尿病和/或左心室收缩功能异常的确诊冠心病患者 他汀类降胆固醇药，用于LDL-C130mg/dl的确诊或拟诊冠心病患者（目标100mg/dl） 硝酸甘油舌下或喷雾，用于迅速缓解心绞痛发作 钙拮抗剂或长效硝酸盐（?-阻滞剂有禁忌证的患者） β受体阻滞剂对慢性稳定型缺血性心脏病预后的影响 对于控制运动引起的心绞痛非常有效，可以改善运动耐量，减少或抑制心肌缺血事件 Total Ischaemic Burden European Trial (TIBET): Atenolol=Nifedipine Angina Prognosis Study in Stockholm (APSIS): Metoprolol=Verapamil Atenolol Silent Ischaemia Study (ASIST): Atenolol placebo Total Ischaemic Burden Bisoprolol Study (TIBBS): BisoprololNifedipine International Multicenter Angina Exercise (IMAGE): MetoprololNifedipine 目前尚无大型临床试验专门研究β受体阻滞剂对稳定型心绞痛的预后的影响。 但是心肌梗死患者中1/3有心绞痛病史，亚组分析表明，使用β受体阻滞组死亡率下降，由此推论： β受体阻滞剂有预防死亡、特别是心源性猝死和心肌梗死的作用 β受体阻滞剂在非ST段抬高型急性冠脉综合征的应用：指南推荐 β受体阻滞剂在急性冠脉综合征的应用 基于小样本研究得出，不能证实对不稳定型心绞痛死亡率的明显影响 一项荟萃分析显示β受体阻滞剂治疗和发展为急性心肌梗死相对危险性下降13%有关 但是对非Q波心梗可能降低死亡率 在血管痉挛性心绞痛患者中禁忌使用 再灌注治疗前：β受体阻滞剂静脉用药 溶栓和PCI治疗后：β受体阻滞剂静脉用药 β受体阻滞剂用于MI后患者的长期二级预防是有效的 AMI后长期使用β阻滞剂 82项随机研究的荟萃分析： 每84名患者接受治疗1年可避免1例死亡 每107名患者接受治疗1年可避免1例非致死性再发心肌梗死 β受体阻滞剂在高危和低危患者中的区别 尽管β受体阻滞剂在广泛的梗死后人群中均有益处，但对于高危患者（如大面积或前壁心肌梗死的患者）进行长期治疗受益最大 糖尿病的患者中疗效更佳 老龄，梗死后心肌缺血、Q波或非Q波梗死、迟发性心律失常也能获益 而低危患者（年轻、进行血运重建但无心肌梗死史、残余心肌缺血或室性心律失常患者以及心功能正常的患者）由于预后良好，是否应该应用β受体阻滞剂一直存在争议。 即使在相对禁忌的患者中， β受体阻滞剂降低再梗和死亡率的益处大于风险 胰岛素依赖性糖尿病 慢性阻塞性肺病 严重外周血管疾病 PR间期达0.24秒 中度左室心力衰竭 β受体阻滞剂在慢性心力衰竭中的应用：指南推荐 ?-阻滞剂治疗心力衰竭：无可辩驳的证据 Bucindilol in Chronic Heart Failure (BEST) β受体阻滞剂在心力衰竭中的临床实用指南 β受体阻滞剂 美托洛尔、卡维地洛和比索洛尔 剂量 低剂量开始 缓慢有规律地增加剂量，剂量加倍时间间隔不少于2周 达到目标剂量，如不能耐受则采用最大耐受剂量 ?-受体阻滞剂治疗心律失常 对各种与儿茶酚胺过度刺激有关的室上性或室性心律失常有较好疗效 休息状态下心律失常，