外伤性基底节区出血的诊断与处理课件.pptVIP

外伤性基底节区出血的诊断与处理 外伤性基底节区出血（traumatic basal ganglia hemorrhage,TBGH）是指颅脑外伤后急性发生的位于基底节区（尾状核、壳核、苍白球）或邻近结构如内囊和丘脑的出血性损害。 外伤性基底节区出血（TBGH）大约占闭合性脑外伤住院病人的3%，以青壮年多见。TBGH可能是引起早期死亡的重要原因。交通事故是TBGH的首位致伤原因，占69%~98.1%，出血部位累及壳核者最为常见，占74.9%，双侧基底节区出血者占9.6%，血肿位于着力点对侧的占76%，血肿量25ml者占27%。 （1）单纯型基底节区出血; （2）复合型基底节区出血，即合并有其它颅内血肿。 与TBGH伴发的常见的有弥漫性轴索损伤、脑室内出血、创伤性蛛网膜下腔出血、弥漫性脑肿胀、局灶性脑挫伤、急性硬膜下血肿等。 TBGH的致伤机制目前还不清楚。鉴于TBGH大多数发生于交通事故，且伴发弥漫性轴索损伤（diffuse axonal injury,DAI）的比例较高，因此有学者认为其发生的机制可能与弥漫性轴索损伤有相同之处。 当头处于运动状态时（冲击或对冲），足够使颅骨变形的碰撞，在加/减速负荷的作用下，使脑组织不同成分间移位导致不同组织之间产生剪切力，作用于基底节区域，使血管牵拉撕裂，导致基底节区域的出血。受累的血管主要有脉络丛前动脉的苍白球支、大脑中动脉纹状体支、豆纹动脉等。 血肿的形成有两个峰值，即外伤后6小时内和12-24小时内。基底节区 血肿有融合扩大的趋势。许多病人出现不同类型的凝血功能障碍，导致延迟性血肿的发生或血肿的扩大。 临床表现及其病理学基础 意识障碍 意识障碍是TBGH较为常见的症状，大部分病人入院时为昏迷状态，部分病人有中间清醒期。意识障碍可能与网状激活系统损伤有关，也可能与并发的弥漫性轴索损伤有关。 运动感觉障碍 患者运动功能异常与锥体束损伤有关，Katz等报道一组TBGH全部出现对侧偏瘫，6个月后仍有半数病人遗有上肢运动障碍。运动功能的恢复程度与血肿的大小无相关性，血肿累及内囊后肢或脑室周围白质者运动功能的恢复较差。 语言障碍 主侧半球TBGH可以表现语言功能障碍，如失语、构音障碍、命名不能等，非主侧TBGH可以表现为非主侧半球综合征：言语韵律缺失、左侧复视，疾病失认等。Katz等认为DAI与TBGH的共同作用破坏了皮层语言中枢与皮层下核团的联系，使患者出现不同程度的语言障碍，多数病人的语言障碍均可有不同程度的恢复。 虽然大部分的TBGH患者病情较重，但在未累及内囊的单纯型基底节血肿或位于非优势半球的小型基底节血肿可以仅有轻微的神经症状，并可以获得满意的恢复。TBGH的幸存者大多数遗有后遗症，主要有运动障碍、语言障碍及心理障碍等。 治疗与预后 多数外伤性基底节区血肿病人接受常规保守治疗。当出现难以控制的颅高压，血肿25ml或中线明显移位时应该采取手术治疗。手术方法主要有开颅手术、CT或 超声引导立体定向手术。 对单纯型基底节区血肿可采用钻孔穿剌引流术，抽出血肿量的60%左右即可达到减压的目的，置入引流管作为术后引流，必要时可在CT监测下注入尿激酶数次，以促其固态血块液化后排出。 开颅血肿清除术适用于基底节区较大血肿或合并其它部位严重脑挫裂伤、脑内、硬膜下、外血肿或该部位血肿在短期内增大，意识障碍加重者。 对复合型基底节区血肿，伴有同侧颅内血肿时，按CT所示部位设计骨瓣或骨窗开颅，通过一个入路同时解决两处血肿，如果不能一次完成手术或病变各居异侧时，则除行开颅术清除复合血肿外，对基底节血肿亦应行骨窗开颅或至少采用扩大钻孔的方法，经外侧裂或颞上回切开脑皮质，在直视下清除基底节血肿，彻底止血后血肿腔放置引流管，以免术后发生再出血。对伴有较大脑室内血肿或有急性脑积水者，可行脑室外引流术。 预后 TBGH在临床和尸解的不同发生率说明TBGH可能是重度颅脑外伤的一个重要死亡原因，也是一个比其它类型的颅内血肿更差的预后因素。TBGH的预后各组报道差异较大，总体预后良好者占16~53.8%，死亡率23~59%。 影响预后的主要因素有： （1）年龄：20岁以下的年轻人多数预后良好，60岁以上的老人预后较差。 （2）颅内压：伴有颅内压升高的TBGH患者预后不良的占88%，而在正常颅内压组预后不良者为50%。 （3）血肿大小：虽然有作者认为血肿的大小与预后无相关性，但Boto等发现血肿扩大者死亡率（73%）明显高于血肿未扩大者（33%