多发性骨髓瘤_9课件.pptVIP

放射疗法 大剂量放射线（40-50Gy）用于局部控制及治疗骨孤立性浆细胞瘤包括骨骼及髓外部分，较低剂量（20-30Gy）用于减轻局部肿瘤浸润的病理性骨折和脊椎压缩性骨折导致的局部骨痛。大剂量皮质类固醇的及时应用可以很好的减轻疼痛，特别是新诊断的病人，这是需要重点强调的。但放射疗法需要谨慎应用，因为多部位辐照可能损伤准备行大剂量化疗患者的干细胞的动员。随后的TBC治疗作为一种对大剂量化疗的条件性治疗方案，而大剂量放疗的引入可能导致无法使用TBC。 缓解维持治疗 烷化剂 与无支持治疗相比，以烷化剂支持治疗没有延长生存期。持续烷化剂治疗还会使大约2％患者发展为脊髓发育不良或急性白血病的危险。 类固醇支持治疗 西南肿瘤组织（SWOG）组织指导的一项随机试验评估低剂量强的松（10mg）对比高剂量强的松（50mg）隔日口服在VAD诱导缓解后作为支持治疗。在大剂量强的松作用下中位无病进展期（14vs5月）和总生存期（37vs26月）均得到提高。 反应停 对反应停敏感并得到最大缓解的病人已接受低剂量反应停（50-100mg）且联合或不联合使用地米（40mg d1-4，每月一疗程）作为支持治疗，这种介入治疗的剂量频率及效果仍在调研之中。 IFN-α 在常规化疗后IFN-α正在研究作为一种支持治疗，一项大型24例的随机试验显示对无病进展期和总生存期的有限的提高分别为6个月和4个月，而其缺点在于不扉的花费和毒性。大剂量化疗带来的缓解率的提高可以作为支持治疗的一个可以立足之处，但是作为支持治疗中的一种，对IFN治疗的效果尚存争议。一项大型随机的社会团体试验近来报道这种干扰素支持治疗并没有益处（在常规治疗和自体移植后）。 难治性或复发型疾病 大约30％或50％新诊断MM患者对化疗不敏感，另外，事实上所有初期缓解的病人都会复发（除了那些少数死于其他疾病的病人）。对未坚持缓解而复发的病人，大约60％会第二次缓解，但缓解时间短于首次或者再度使用原方案化疗后仍有稳定的骨髓瘤细胞负荷。 VAD耐药型 联合化疗 大剂量烷化剂单独或联合应用在大约1/3使用VAD后复发病人有效，静点马法兰(70-100mg/m2)及联用大剂量环磷酰胺和足叶乙甙是这种方法的两个例子（表 三）。 反应停 对复发/难治型MM疗效确定，30％患者获得至少异常蛋白减少50％的疗效，且缓解期是持久的：一项大样本MM病例使用反应停观察2年无病生存率为～25％。最初，反应停的使用剂量是随日程逐步增加，从200mg开始，以后最高达800mg。近来，更小剂量被用来提高耐受性及扩展其用途。临床和实验中对协同方面的观察促使反应停与其他药物联用，如：糖皮质激素和化疗，高缓解率在这些联用中已有报道（表三）。 新药 IMiD Revimid（也叫CC－5013）是一种小分子的具有免疫调节作用的类似沙利度胺类似物，其对骨髓瘤细胞的抗肿瘤效果的临床前期研究显示其比反应停有更大的作用，其突出表现如嗜睡、便秘及神经病变还没有报道，但其血细胞减少是突出的。药物剂量的调节及G－CSF被用来对抗这种副作用。在一项II期试验中，Revimid（30mgQd连用3周再中断1周）达到最低缓解率而对37％复发/难治型MM病人表现出更好的疗效，地米的额外使用在这项试验中治疗的91个病人其总缓解率增加道58％。 蛋白酶体抑制剂 Bortezomib（万珂，PS－341）是一种领先的、有效的、具有选择性的和可逆的小分子蛋白酶体抑制剂。蛋白酶体在对泛素调节蛋白质降解中发挥重要作用，而泛素调节蛋白质反过来对控制体内及体外的肿瘤细胞生长及存活起重要作用。最近一项Bortezomib的II期研究显示对难治/复发型MM有显著疗效，这使得其用来指导治疗难治/复发型MM，III期研究对该药得评估近来已经结束，研究中已启动联合运用Bortezomib及其他药物如阿霉素，反应停。 一项最近完成的大型多机构II期Bortezomib试验（静点1.3mg/m2第1、4、8、11天，每21天一疗程）评价对大剂量化疗、复发或难治病人，包括对移植失败者及对反应停不敏感者有显著疗效，在单独接受万珂的35％患者有持续缓解（一些为CR）。药物相关副作用为本质上突出的GL，伴神经病变、乏力、可逆性血细胞减少也有提及，而其毒性在支持治疗和减少剂量的情况下一般是可以控制的。 三氧化二砷（Trisenox） 已经在基于体外细胞水平活动及动物肿瘤模型的小型II期研究中进行评估。砷也有抗血管基因作用。Arsenic trioxide在II期研究中以每天0.15mg/kg静点，在14例复发难治型病人中有3例显示缓解，其副作用包括血细胞减少而需要G－CSF支持。根据临床前期数据显示三氧化二砷、地米及Vit-C的合作使