多发性骨髓瘤规范化治疗课件.pptVIP

4.治疗后疾病进展: 1.常规治疗后疾病进展 2.Auto-HSCT后疾病进展 3.Allo-HSCT后疾病进展 拯救治疗 Auto-HSCT Allo-HSCT 二次Auto-HSCT 拯救治疗 拯救治疗 DLI 5.拯救化疗 a.原发耐药MM的治疗 未用过的新方案，获PR及以上疗效者，尽快行自体干细胞移植 符合临床试验者，进入临床试验 推荐V-DT-PACE方案 b.MM复发的治疗 化疗后复发 缓解后半年以内复发，换用以前未用过的新方案； 缓解后半年以上复发，可以试用原诱导缓解的方案；无效者，换未用过新方案； 适合者进行干细胞移植（自体、异基因） 优先推荐万珂为基础联合方案 移植后复发 ASCT后复发：未使用的、含新药方案，可考虑异基因干细胞移植 ALLO-SCT后复发：供体淋巴细胞输注，使用未使用的、含新药的方案 6.MM伴髓外病变的治疗 优先考虑万珂为基础方案 如已用过万珂，考虑V-DT-PACE 也可考虑含铂类化疗方案，如DCEP或DT-PACE 单个部位髓外病变，可考虑局部放疗 四、支持治疗 骨病治疗：双膦酸盐，注意肾功能 高钙血症：水化、双膦酸盐、降钙素 肾功能不全：水化、利尿，必要时血透 贫血：可考虑使用EPO * 对骨髓瘤细胞和对与之相互作用的骨髓微环境都有作用 可能并发带状疱疹，阿昔洛韦可降低其发生率 外周神经病变发生率高，必要时需调整剂量 对肾功能不全以及有不良遗传学改变的患者有益 硼替佐米作用小结 2.以雷利度胺为基础方案 雷利度胺是沙利度胺的类似物，最初获FDA批准联合地塞米松用于治疗复发/难治性MM。不少研究对其作为诱导治疗的疗效进行了观察 SWOG S0232研究显示雷利度胺联合地塞米松优于单用地塞米松，由于组间疗效差异显著该研究被提前中止，当时CR率分别为22%和4% 在ECOG E4A03研究中，雷利度胺联合大剂量地塞米松较低剂量组有更好疗效,但并未获得更好的生存延长或延缓疾病进展，反而低剂量地塞米松组OS占优（1年OS为96%：87%，2年OS为87%：75%）。其原因可能与大剂量地塞米松的毒性反应引起死亡增加有关，在65岁以上患者最为明显。 Mayo clinic的一项回顾研究比较了LD和TD的疗效： ≥PR疗效比例LD为80.3%，而TD为61.2% ≥VGPR分别为34.2%和12% LD有较长的TTP、PFS和OS 两组3/4级不良反应的发生类似，LD组常见血液学毒性如白细胞减少，而TD组常见深静脉血栓形成和周围神经变性 长期应用雷利度胺可能会影响造血干细胞的采集，降低CD34+细胞得率，因此主张在应用雷利度胺治疗的前4个疗程内进行造血干细胞的采集 雷利度胺单用或联合低剂量地塞米松时深部静脉血栓的发生率并不高，但联合大剂量地塞米松时发生率会增加，应考虑适当的抗凝治疗预防 雷利度胺作用小结 3.以沙利度胺为基础方案 沙利度胺能对骨髓瘤细胞的微环境中的多种靶点产生作用：诱导骨髓瘤细胞凋亡，抑制血管新生以及相关细胞因子的募集 国外有报道比较新诊断患者接受沙利度胺联合地塞米松或单用地塞米松，结果发现联合用药的效果具明显优势，对之后的干细胞采集也未产生明显影响 应用沙利度胺增加了治疗的副作用，尤其是深静脉血栓的形成，还有皮疹，神经病变以及心动过缓等 应用沙利度胺联合地塞米松应进行适当的抗凝治疗以预防静脉血栓的形成 应用沙利度胺应遵循个体化原则，权衡获益和可能的副作用 地塞米松单药作为短期诱导治疗对某些患者（肾功能不全、高血钙、脊髓压迫需放疗、血细胞减少）可能是较合理的选择 VAD效果逊于新药方案，不再推荐用于大多数患者的诱导治疗 非移植候选者的诱导治疗 原则上，前述所有应用于HSCT候选患者诱导治疗的方案均可应用于非HSCT候选患者的治疗,而可能损伤干细胞储备的方案只能用于非HSCT候选患者的诱导治疗 1960年以来MP方案曾经是MM患者的标准治疗 有研究使用MPT得到nCR+CR率明显高于MP方案（27.9%：7.2%） 另一III期临床研究中使用MPT得到OR率为57-76%,而MP方案仅为31-48%。，其中CR或VGPR的比例为7-15.5% MPT对生存的影响还不清楚，只有IFM研究报道接受MPT治疗患者显示一定的生存优势 由于设计及入组患者、具体方案存在差异，很难比较不同的研究报道 MP方案 MPB方案 VISTA研究显示诱导治疗中加入硼替佐米对TTP、PFS、OS、治疗间歇以及CR率都有显著的改善 VISTA研究的更新报道显示MPB组达到了68.5%的3年总体生存率，而MP组仅为54%; t(4;14),t(14;16),del 17p