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2014接受抗凝药物治疗的普外科病人围手术期处理课件
接受抗凝药物治疗的普外科病人围手术期处理 Kjdxhnsfyzhj 随着我国逐步进入老龄化社会和心血管疾病的发病率上升,越来越多的患者在接受普外科手术时,同时使用各种类型的抗凝和(或)抗血小板药物。药物导致的凝血功能障碍是手术安全的主要威胁之一。对于择期手术患者,可在凝血功能障碍得到纠正后再行手术;对于急诊手术,则需要通过应急处理,尽可能改善凝血功能,减少手术中的出血,挽救患者生命。因此,术前需要对此类患者的凝血功能进行评估。 详细的病史和查体常可提供有关患者凝血功能有价值的信息,如是否有出血、易发淤斑、黏膜出血、血尿、鼻衄等。值得注意的是阿司匹林等非甾体抗炎药,很多患者可能忽视服用这类药物的重要性,医师需要有针对性地询问。 当Ⅴ、Ⅶ和Ⅹ因子的水平下降至正常值的50%时,PT延长。应用华法林治疗或维生素K缺乏会减少维生素K依赖性凝血因子(凝血酶原、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子和C、S蛋白)的生成,同样表现为PT延长。 血小板计数反映的是血小板数量;出血时间反映的是血小板的功能,如有异常,可作进一步检查如血小板聚集实验。凝血酶时间主要检测纤维蛋白原的异常、过度纤溶和肝素样物质存在。 1.术前长期口服维生素K阻断剂(华法林)患者的处理原则: (1)术前口服维生素K阻断剂的患者,若术中需要凝血功能正常,建议提前5天停药。术后12~24小时重新开始服用。若术前1~2天复查国际标准化比值(INR)仍延长,可给予口服小剂量维生素K(1~2mg)。 (2)术前有房颤、人工机械性心脏瓣膜、人工生物瓣膜置换术或3个月内曾行二尖瓣成形术或具静脉血栓病史的高危患者,在维生素K阻断剂停药期间推荐给予治疗剂量的皮下注射低分子肝素或静脉注射普通肝素作为过渡性治疗。首选低分子肝素皮下注射。中危患者建议给予治疗剂量的皮下注射低分子肝素或静脉注射普通肝素或小剂量低分子肝素。低危患者则仅给予皮下小剂量低分子肝素或无过渡性治疗。 (3)接受治疗剂量低分子肝素的患者,术前最后一次注射仅给予半量,且在术前24小时进行;接受治疗剂量普通肝素的患者,术前最后一次注射应在术前4小时进行。术后继续用于治疗剂量的低分子肝素或普通肝素1~2天,或直至INP达到治疗个范围。 注CHADS2评分:充血性心力衰竭1分, 高血压1分, 年龄>75岁1分, 糖尿病1分, 卒中或短暂性脑缺血发作2分; (4)对于接受过渡性治疗的患者,中小手术后12~24小时即可恢复应用维生素K拮抗剂;对于手术创伤大,出血风险高的患者,术后给予低分子肝素或普通肝素的时间可推迟至72小时或患者凝血状态稳定后。 (5)治疗剂量: ①低分子肝素:达肝素(法安明)100IU/kg,2次/日;或200IU/kg,3次/日;伊诺肝素(克赛)1mg/kg,2次/日;或1.5mg/kg,3次/日; ②肝素:将APTT延长至正常值的1.5-2.0倍。 (6)预防剂量: ①低分子肝素:达肝素(法安明)5000IU,1次/日;伊诺肝素(克赛)30mg,2次/日或40mg,1次/日; ②肝素:5000IU,2次/日。 2.术前接受抗血小板药物治疗的患者处理原则 (1)一般情况下,对于择期手术患者,如术前服用阿司匹林或氯吡咯雷,建议停药5天,最好10天;若患者手术后无明显出血征象,24小时可恢复服用。 (2)对于血栓事件中高危患者,建议继续应用阿司匹林至手术;服用氯吡咯雷则至少停用5天,尽可能停用10天。 (3 )冠状动脉放置金属裸支架的患者,建议择期手术安排在支架术后6周后进行,需同时继续服用阿司匹林。若冠脉支架为药物洗脱支架,建议择期手术安排在术后6~12月后进行,需继续服用阿司匹林。 如药物洗脱支架术后6个月内需行限期手术,建议围手术期继续服用阿司匹林和氯吡咯雷;发生严重出血者,可输注单采血小板或其他止血药物(如抗纤溶药物、重组凝血因子Ⅶ)。不建议使用肝素或低分子肝素替代阿士匹灵和氯吡咯雷预防药物支架内压急性血栓。 (4)对于冠脉放置支架的患者,若已不再需要双联抗血小板药物,不推荐过渡性治疗。 3.急诊手术的紧急处理 (1)术前常规检查凝血功能,一般INR<1.5,大部分手术均可安全进行,无需特殊
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