慢性病患者管理课件.pptxVIP

慢性病管理培训 陈仓区疾病预防控制中心 积极开展慢性病危险因素调查； 巩固和提升死因监测； 积极开展心脑血管、肿瘤登记； 提升基本公共卫生项目精细化管理水平； 积极开展健康宣传，推进全民健康生活方式行动，提升慢性病防治知晓率； 加强各级慢性病防控能力建设。 2017年慢性病工作内容 市级考核 工作情况及成绩：慢性病患者管理项目已经使用了新版的随访表。 存在问题及建议：1、城关社卫中心心脑血管事件和肿瘤登记报告病例较少。2、慢性病患者管理项目，个别患者随访次数不达标；随访表填写还有待继续完善和规范。 省级督导检查（4月份培训反馈过） 1、对血糖大于7mmol/L，血压大于140/90mmHg的患者2周内没有增加一次随访干预； 2、部分随访表有涂改现象，随访表填写有空项、错项； 3、部分糖尿病随访表没有化验单据； 4、登记册部分患者未留电话或电话号码不正确； 5、部分随访表与体检表未一对一装订，并按色标存档。 区级第一季度考核督导反馈（全区） 1、车站社区卫生服务中心、通洞卫生院第一季度心脑血管事件及肿瘤登记报告率为零。 2、慢性病患者联系方式更新不及时。 3、所管理糖尿病人未检测血糖，无血糖化验单据。 4、陕机社区卫生服务站、阳平中心卫生院、香泉中心卫生院、赤沙中心卫生院、通洞卫生院对慢性病人档案未按色标一人一档存放。 5、新街中心卫生院对血糖控制不满意的患者2周内未增加随访。李家崖社区卫生服务中心、凤阁岭卫生院东会村、赤沙中心卫生院西冯村、通洞卫生院通洞村、陕机社区卫生服务站随访表血压、血糖控制率100%，未体现出分类干预，真实性较低。 6、坪头中心卫生院系统录入少，规范管理率低。 强调服务对象为“常住”居民； 强调“非同日三次测量血压”,增加描述高血压的6项高危因素； 完善“高血压筛查流程图”、“高血压患者随访服务流程图”； “考核指标”改为“工作指标”； 填表说明： 若失访，在随访日期处写明失访原因（外出）；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。 用药情况：……。同时记录其他医疗卫生机构为其开具的处方药。 糖尿病健康体检明确了检查空腹血糖，完善糖尿病患者随访服务流程图，完善随访记录表中足背动脉搏动选项以及填表说明 管理规范－高血压患者健康管理 服务对象 辖区内35岁及以上原发高血压患者 常住居民：是指在本社区连续居住6个月以上的居民，包括户籍居民和非户籍居民 辖区内35岁及以上2型糖尿病患者 服务内容 阶段1： 筛查 阶段2.1：随访评估 阶段2.2：分类干预 阶段3: 健康体检 7 对辖区内 35 岁及以上常住居民，每年为其免费测量一次血压（非同日三次测量） 以辖区内35岁及以上常住居民为重点，利用健康体检、日常诊疗、家庭访视等途径开展筛查，提高人群血糖知晓率 对工作中发现的2型糖尿病高危人群，进行有针对性的健康教育和健康指导，建议每年至少测量1次空腹血糖 阶段1 筛查 阶段1.筛查 高血压筛查流程图 国家基本公共卫生服务规范（第三版） 高血压高危人群确定标准 具有以下1项及以上的危险因素，即可视为高危人群：（建议每半年至少测量一次血压，并对其进行生活方式指导） 1. 血压高值（收缩压 130～139mmHg 和/或舒张压 85～ 89mmHg）； 2. 超重或肥胖，和（或）腹型肥胖： 超重：28 kg/m2BMI ≥ 24 kg/m2 ； 肥胖：BMI ≥ 28 kg/m2 腰围：男≥90cm（2.7 尺），女≥85cm（2.6 尺）为腹型肥胖 3. 高血压家族史（一、二级亲属）； 4. 长期膳食高盐；5. 长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml）；6. 年龄≥55 岁。 11 对原发性高血压每年要提供至少4次面对面随访。 （1）测量血压并评估是否存在危急情况。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫机构应在 2 周内主动随访转诊情况。 （2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。 （3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。 （4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。 （5）了解患者服药情况。 阶段2.1 随访评估 11 阶段2.1 随访评估 对确诊的2型糖尿病患者进行病情评估，每年提供至少4次面对面随访（至少4次免费空腹血糖检测）。 询问上次随访到此次随访期间的症状，包括多饮、多食、多尿、视力模糊、消瘦、乏力、皮肤感染、手脚麻木、下肢浮肿等 最近一次各项辅助检查的结果 测量体重，计算体质指数(BMI)，检查足背动脉搏动，建议每3～6个月检查1次糖化血红蛋白 询问患者并发症/合并症情况，是否有新出现临床状况包括糖尿病慢性并发症/合