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受理编号：(石食药监)药认〔 〕 号 药品经营质量管理规范认证申请书 申请单位(印章)： 　 填报日期： 　 年 月 日 受理部门： 受理日期： 　 年 月 日 填报说明 1、内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。 2、报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写执业药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。 3、认证申请书以及其他申报资料，应统一使用A4型纸张，标明目录及页码并装订成册。 药品经营质量管理规范认证申请书 企业名称 石河子市炮台镇颐仁堂医药连锁第壹佰壹拾叁店 注册地址 石河子市炮台镇建安路农贸市场C区一层10102号 邮政编码 832066 经营方式 零售 经营范围 中成药、化学药制剂、抗生素制剂、生物制品、生化药品 经济性质 个体 设立 时间 2015.7 员工 人数 3人 上年销售额 （万元） 10万元 法定代表人 吴子宣 职务 法定代表人 执业资格 无 企业负责人 马凡梅 职务 企业负责人 执业资格 无 企业质量 负责人 张世成 职务 质量负责人 执业资格 中药师 质量管理部门 负责人 张世成 职务 质量负责人 执业资格 中药师 联系人 马凡梅 电话传真号 无 企 业 基 本 情 况 石河子市炮台镇颐仁堂医药连锁第壹百壹拾叁店经营地址：石河子市炮台镇建安路农贸市场C区一层10102号，，营业场所面积85平方米，于2015年7月21日取得《药品零售企业经营许可证》，许可证号零新CA9930210，核准经营范围：中成药、化学药制剂、抗生素制剂、生物制品、生化药品等。有效期至2020年7月20日。2016年1月12日换发《个体工商户营业执照》，注册号为：659001603233892。 药店现有从业人员2人，其中持有药师资格的质量负责人1人，取得药品从业人员上岗证1人，已参加过年度药监部门组织的业务培训及考核。 企业主要设施设备有：货架9组，柜台9组，电脑1台，温湿度计、灭火器、防鼠夹、阴凉柜等，保证药品质量的规章制度共有22项。 12个月无经销 假劣 药品 问题 的说 明及 审查 结果 食品药品监督管理局受理意见 受理人： 年　　月　　日 　 现场检查 情况 检查 检查时间 检查组成员 综合评定结论 自： 年 月 日 至： 年 月 日 组 长： 复查 自： 年 月 日 至： 年 月 日 组 长： 认证科室经办人审查 意见 经办人签字： 年 月 日 经办机构负责人意见 经办人签字： 年 月 日 公示 情况 公示时间 公示形式 公示结果 自： 年 月 日 至： 年 月 日 食品药品监督管理局 审批意见 审批人： 年　　月　　日 GSP认证申报材料初审表 审查项目 审查结果 一、《药品经营许可证》和营业执照复印件 二、企业实施《药品经营质量管理规范》情况的自查报告 三、企业非违法规经销假劣药品问题的说明及有效的证明文件 四、企业负责人员和质量管理人员情况表 五、企业药品验收、养护人员情况表 六、企业经营场所、仓储、验收养护等设施、设备情况表 七、企业所属非法人分支机构情况表 八、企业药品经营质量管理制度目录 九、企业质量管理组织、机构设置与职能图 十、企业经营场所、仓库的平面布局图 审查人： 日期： 年 月 日 注：本表由地、州、市食品药品监督管理局根据审查结果填写。“审查结果”栏根据实际情况填写“合格”或“合理缺项”字样。 企业负责人员和质量管理人员情况表 序号 姓名 性别 学历 所学专业 是否为 执业药师 技术职称 备注 填报单位：　　　　　　　　　　　（盖章） 　填报日期: 　 年　 月　 日 注：1、填报本表时，请将执业药师注册证书或专业技术职称证书（学历证书）