《危急症的识别与处理教学资料》胸痛的诊治流程课件.pptVIP

肾动脉－高血压、血尿、晚期肾衰 椎动脉－对侧偏瘫、同侧失明 颈动脉或无名动脉－偏瘫、昏迷头晕 支气管受压－咳嗽、哮喘、呼吸困难 食道迷走神经受压－吞咽困难 破入心包－心包积血、心包填塞、猝死 破入胸腔－胸腔积血、左侧多见 破入食道－呕血 检查： X线见上纵隔或主动脉影增宽 UCG D-Dimer升高 CT、核磁（MRI) 主动脉造影　诊断的准确率９５％ 主动脉夹层工作流程 动脉夹层筛查和处理程序：剧烈胸痛，高血压，突发主动脉瓣关闭不全，两侧脉搏不等，ECG，X线，超声,CT,MRI检查。 主动脉夹层急诊处理 第一步处理 镇静,镇痛,吸氧,建立静脉通道 第二步处理 控制血压（硝普钠、乌拉地尔等） 抑制心肌收缩、控制心率（β受体阻滞剂） 进三步处理 主动脉近端（Debakey Ⅰ型和Ⅱ型）：手术 Debakey Ⅲ型：介入 PE是指各种栓子 (包括血栓、气栓、脂肪、羊水及瘤栓) 进入肺循环阻塞肺动脉或其他分支,引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。 肺栓塞 (PE) 肺栓塞 体循环静脉或右心内血栓栓子脱落进入肺循环，堵塞肺动脉或其分支者称肺栓塞；由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺组织缺氧坏死者称肺梗死。 常有诱因：心脏病、职业、长期卧床、新近手术或外伤。 肺栓塞? 主要表现为突发性胸痛、呼吸困难与紫绀。同时伴有发热、咳嗽，下肢不对称的水 肿，咯血时检查病变部位有浊音，并可听到胸膜摩擦音 D二聚体初步筛选, D-dimer ＜500μɡ /L 排除PE的意义更大 ECG V1-４ST-T改变， SⅠQⅢTⅢ少见 …… 血气分析常提示低氧血症…… X线摄片见梗死部位呈楔形致密影，底边近胸膜，尖端向肺门，亦可为圆形或多发性 小片状影。 心脏彩超提示右心室和（或）右心房扩大，肺动脉扩张 下肢深静脉超声检查 选择性肺动脉造影和放射性核素肺扫描 肺栓塞 心电图：急性肺动脉高压和右心负荷过重 SⅠQⅢTⅢ 肺栓塞的处理 第一步处理 镇痛、镇静、吸高浓度氧、建立静脉通道、心电监护 继续处理 抗休克、纠正急性右心衰 对因处理 以抗凝为主：静脉肝素（APTT 1.5-2.5） 口服抗凝（INR 2.0－3.0） 溶栓治疗、外科手术取栓，导管碎栓、下腔静脉网 张力性气胸 常见于较大肺气泡的破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破裂， 其裂口与胸膜腔相通，且形成单向活瓣。 临床上，病人极度呼吸困难，端坐呼吸；缺氧严重者，出现紫绀、 烦躁不安、昏迷，甚至窒息。 体格检查，可见伤侧胸部饱满， 肋间隙增宽，呼吸幅度减低， 可有皮下气肿。叩诊呈高度鼓音。 听诊呼吸音消失。 胸部X线检查 急救处理： 是立即排气，降低胸腔内压力。 自发性食道破裂 多发生在腹内压骤然升高的情况下 剧烈呕吐后突然出现胸背部、腹部撕裂样疼痛，吞咽或呼吸时疼痛加重 常伴随纵膈气肿、纵膈脓肿、胸腔积液或脓气胸 病情危重，如不及时治疗，迅速进展为MODS X线胸片：90%均有一侧或双侧液气胸或胸腔积液 胸腔穿刺 一旦确诊应立即手术 项目 高危胸痛的临床表现 症状 连续的而且进行性的胸痛可能与以下任一情况有关 呼吸困难 冷汗 紧压的感觉 沉重感 放射到咽喉、肩、手臂或上腹部 反复的胸痛（前驱表现） 呼吸 呼吸频率增加（24次/分） 严重的呼吸困难 辅助呼吸肌参与呼吸 神志 抑制型神志改变 循环 心率（40次/分或100次/分）血压（收缩压100mmHg或200mmHg）手足冰凉 颈静脉压升高致颈静脉充盈 心电图 ST段抬高或压低，心律失常所致难明确心电图， 传导阻滞，或高度房室传导阻滞，室性心动过速 血氧饱和度 90% 危险性增加因素 本人有冠心病史 动脉粥样硬化危险因素 高血脂、高血压、糖尿病、吸烟 男性50岁、女性60岁、冠心病家族史 高危胸痛的临床表现 危重症指征 凡病人表现面色苍白、出汗、紫绀、呼吸困难及生命指征异常，不论其为何种病因，均属危及状态，需立即给氧、心电监护、即开放静脉 急诊工作方法 尽早对疾病进行危险评估，诊断思路应从高危到低危。 高危者生命体征不稳，稳定生命体征放在首位，先救命，后诊病 动态的严密观察病情变化 思路广、避免先入为主掌握全面资料，必要时请相关科室会诊 作好沟通解释工作 急诊工作方法 诊断不清时一定要写待查，查体要写清麦氏点，莫非氏，肝区有否叩痛，有否胸膜磨檫音 忌用强镇